中医医院治疗郁证病案整理格式.docx

中医医院治疗郁证病案整理格式姓名张-性别女年龄47民族汉职业无婚况已婚住址周村市南小区16号病历号或住院号初诊日期2022年3月7日病历摘要头晕反复发作，加重5天。患者因家庭琐事郁怒烦躁，随后出现眩晕，心悸，心境低落，强迫思维，伴记忆力减退，纳差，眠少。平素有眩晕病史反复发作。病因病机分析病人素体肝血不足，阴血亏虚，肝阳偏亢。遇有情志刺激肝气不疏，郁而化热。肝火扰动心神，故失眠。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑结痰热之象。中医诊断疾病诊断郁证，眩晕证候诊断肝郁化火治则治法疏肝解郁，养血健脾。代表方剂丹桅逍遥散丸方药或其它治疗方法丹皮IOg桅子12g,当归20g,白芍20g,柴胡10g,泽泻10g,郁金15g,丹参10g,枳实10g,云苓20g,赤芍IOg焦山楂6g西医诊断后循环障碍焦虑阿司匹林肠溶片100nIg/天。西医治疗i疗经过要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊无眩晕，纳可，眠少，入睡困难。肝血不足上方酸枣仁30g二诊三诊诊疗效果评价效果良好。按语及体会病人素体肝血不足，肝阳偏亢，应注意补肝之体，方能调肝之用。在疏导肝气的同时注意应用养血安神之品。专家点评