中医医院治疗不寐病案整理格式.docx

中医医院治疗不寐病案整理格式姓名薛-性别女年龄63民族汉职业婚况已婚住址周村二匕郊南诏村病历号或住院号初诊日期2023年6月12日病历摘要失眠5个月。患者2年来失眠，入睡慢，睡中易醒，醒后再难入睡伴烦躁不安。间断口服阿普哇效果不理想。曾服用中药汤剂数十服，具体治疗方案不详。详细询问后发现患者诉头晕、自感心悸，有时小腹左侧跳动感，气上冲感。口干，不欲饮水，形寒肢冷，舌淡，舌苔白，脉缓。病因病机分析患者平素形寒肢冷，烦躁易怒，下腹悸动，入睡困难，乃火虚于上，水蓄于下，心肾两脏、一水一火，心火下温，肾水不寒，肾水上济，心火不亢。谓之心肾相交，水火既济。若心阳上虚，不温肾水，则肾水下寒，上凌心火，发为奔豚。中医诊断疾病诊断1.不寐，2.奔豚证候诊断寒饮上扰心神治则治法温化寒饮，降逆安神代表方剂茯苓桂枝甘草大枣汤加味方药或其它治疗方法茯苓24g桂枝12g远志IOg酸枣仁15g炙甘草6g人参IOg大枣五枚上方3服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。西医诊断失眠西医治疗无i疗经过y要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊连服3剂后睡眠稍安，腹部悸动感减轻。头晕心烦减轻，仍有入睡慢。原方加龙骨牡蛎隔15g,再服六剂。二诊诸症状消失。三诊诊疗效果评价效果良好。按语及体会伤寒论原文：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”辩证为寒饮上扰心神。用桂枝、甘草温通心阳，重用茯苓淡渗利水，且可宁心。又加大枣健脾益中。凡属于心阳上虚，肾水下停之证，皆宜使用。专家点评