卫生院医疗质量与医疗安全督查总结及整改落实改进措施.docx

卫生院医疗质与医疗安全督查总结及整改落实改进措施（管理组督查情况及整改落实）1 .应严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医院没有进行考试。整改：由党政办负责汇编医疗卫生管理法律、法规和规章及医院管理年活动应知应会知识手册，并于3月31日前下发至各科室,4月5日前印发试卷,分组进行考试,考试不及格者补考一次，补考不及格者每人罚款50元。4月中旬汇编并下发诊疗规范及技术操作规程，各科室组织学习。2 .医院医疗机构执业许可证、放射执业许可证未明示。整改：鉴于医院法人变更，要求党政办抓紧变更和校验医疗机构执业许可证放射执业许可证，并将复印件放大在门诊大厅悬挂明示。3 .未适时更新修改医院各项规章制度、岗位职责并系统、全面地汇编成册整改:要求党政办在职代会后汇编医院管理规章制度及岗位职责成册，科室组织学习并落实。4 .未建立严格的准入制度。整改：由人保科负责重新审定医院准入制度及医师、实习和进修医生、护士管理规范等相关管理制度。将全院花名册分类,尤其将无证考试情况（时间、次数、原因）明晰列出，并拿出处理办法。各科室严禁无证人员单独值班,值班表排班必须有上级医师姓名。5 .医院缺少部分相关会议记录（如大型设备购置）。无院党委大事议事制度,无院领导研究医疗质量、医疗安全专题会议记录。整改：请相关部门，尤其是党政办查阅档案室存档记录,2007年所有记录必须规范并存档。所有院领导将参加医院管理专业知识培训的证书复印件交党政办备档。6 .未建立院、科两级管理责任制，无相关文件和记录。整改：26日前党政办负责起草科主任综合目标管理责任书。下发讨论后签定7 .科学制定年度工作计划和中、长期发展规划，党委会无有关记录。整改：202X年工作仅有要点，由党政办负责充实，细化，五年规划需修缮并提交职代会讨论，报卫生厅备案,形成规范的蓝本。8 .无职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查汇总，满意率无统计记录整改：202X年将每季度发放满意度调查表，由党政办负责整理汇总，并拿出各类意见和建议的整改措施。9.卫生专业技术人员占全院职工总数73%,未达到75%的要求。无专业技术人员梯队建设规划、继续医学教育制度和紧急状态下的人力资源的调配制度。整改:请院办遵照一级医院人力资源配置的要求,按时落实相关问题。10 .“消防通道不通畅”（手麻科防火通道堆积物品），“消防预警系统”旧楼未达到要求整改:手麻科限期疏通防火通道，旧楼年内改造已列到议事日程。IL门诊示意图较乱，不醒目，患者无法根据示意图找到相应科室整改：除门诊已设简要示意图外，另在墙上适当位置换了牌子12 .环境卫生及规划有待进一步改善。整改：正在设计院内道路、绿化总体规划，新病房楼启用后，方可实施医院院内绿化及道改造。14 .医院污水处理设施检测无记录。整改:在现有基础上做好污水处理工作和运行记录。预计今年6月份新污水处理池建投入运行后，将达到有关要求，15 .无双路供电。整改：目前解决双路供电难度较大。最快捷的办法是自备柴油发电机。16 .物品出入库票据及报废记录较乱。整改：已购置资料柜,将对有关票据按规范要求装订存档17 .医保统筹基金申报支付账目空缺。整改:备齐相关资料,数据协助财务科建账