医疗安全不良事件分析报告与持续改进.docx
医疗安全不良事件分析报告与持续改进医疗安全不良事件（ITiedicaIsafetyadverseevents）是临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全不良事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。本研究回顾性分析了我院20162018年在院内信息系统主动上报的1796例医疗安全不良事件，以期了解我院实施PDCA循环法后医疗安全不良事件发生的等级、类别、科室分布，规范医疗安全不良事件的主动、全面报告流程，增强全院职工风险防范意识，及时发现医疗安全不良事件和安全隐患，有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全。一对象与方法通过院内信息直报系统收集20162018年在院内信息系统主动上报的1796例医疗安全不良事件为研究对象，医疗安全不良事件三甲评审标准：C级标准（每百张床位年报告10例），B级标准（每百张床位年报告15例），A级标准（每百张床位年报告20例）。方法：对医疗安全不良事件的等级、类别、科室分布进行分析。二不良事件统计结果L医疗安全不良事件上报情况我院2016-2018年在院内信息系统主动上报的医疗安全不良事件共计1796例，近3年各临床医技科室医疗安全不良事件上报例数呈逐年显著上升趋势，见表：年份n占比三甲评审标准2016年37720.99C级标准2017年53229.62B级标准2018年88749.39A级标准2.医疗安全不良事件等级情况按照医疗安全不良事件等级划分，1796例医疗安全不良事件中IV级事件（隐患事件）最多，In级事件（未造成后果事件）次之，II级事件（不良后果事件）（7.18%）和I级事件（警告事件）较少；近3年医疗安全不良事件上报等级的频数分布比较,差异有统计学意义（2=43.586,P<0.05）,见表：葬件等级2016年2017年2018年合计IV级204(11.36)323(17.98)582(32.41)1109(61.75)【II级114(635)156(8.69)262(14.59)532(29.62)口级48(2.67)45(2.51)36(2.)129(7.18)I级11(0.61)8(0.45)7(0.39)26(1.45)合计377532887«3心3.医疗安全不良事件类别情况我院将医疗安全不良事件主要划分为12大类，排在前5位的分别为药品不良反应事件、护理相关事件、其他不良事件、职业暴露、器械及耗材相关事件。经过统计学检验，近3年医疗安全不良事件上报类别的频数分布比较，差异有统计学忌义(2=186.278,P<0.05)见表：IItMI63017年IDlli,M不(!反力,科BKIAI2314ns>?|1<WJOi“17，S414M'IOI4S62*34«V4.'从值4H117A4bMNIMi74IZbXWND)M(M<>a%<nH4HA911W，Ig7*440oISW任rf关”AIWMl1tf<SVl73)ws.il>2>J2>3B>42J*的，川(.MM>11IJJII1K4>IA7>MQ1.7»sa*“0gl*QgKtrOeVtIlI<hIKI71K>dMh51N>WPfHfVdIKOMIMRbWlX)仔，科R<U"IyCLMl4<L45动LWbJ77S2,M14.医疗安全不良事件科室分布情况2016-2018年在院内信息系统主动上报的1796例医疗安全不良事件涉及科室从临床一线科室到医技、职能科室，内科发生率最高，其次是外科和医技科室，职能科室最少，近三年医疗安全不良事件上报科室的频数分布比较，差异有统计学意义(2=60.443,P<0.05)。进一步分析发现内科排在前5位的分别是干疗科(16.84%)、精神科(15.20%)、心脏内科(8.98%)、肿瘤放疗科（6.74%）、儿科（6.13%）,见表：科室2016年2017年2018年合计内科202(11.25)361(20.10)595(33.13)1158(64.48)外科105(5.85)140(7.80)191(10.63)436(24.28)医技科室67(3.73)26(1.45)79(4.40)172(9.58)职能科室3(0.17)5(0.28)27(122)30(1.67)合计3775328871796三讨论L医疗安全不良事件上报现状我院从2012年起开始实施医疗安全不良事件主动报告制度，采取手工填报方式，信息比较滞后，且无法对上报等级、类别等情况进行统计分析，2016年以前仅能达到三甲评审C级标准。2016年以前医疗安全不良事件上报例数较低，分析原因主要是医疗安全不良事件主动报告制度不完善、采用手工填报、医疗安全不良事件分析反馈不及时、医护人员对医疗安全不良事件认知不足及上报依从性差。为进一步提高医疗安全不良事件的上报例数及处理效率，2015年底新修订医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励科室人员积极主动上报医疗安全不良事件，并与年终科室责任目标考核挂钩：对主动报告HI、IV级医疗安全不良事件且积极整改者,对个人（科室）给予每件次30元的奖励，同时按每件次给予年终科室责任目标加分奖励，对于I、II级医疗安全不良事件隐瞒不报者经查实，由各相关部门提出，视情节轻重给予处罚；2016年建立医疗安全不良事件院内信息直报系统，为不良事件上报提供了方便快捷途径；此外还采用PDCA循环不断优化医疗安全不良事件上报流程、强化医护人员对医疗安全不良事件认知水平，近3年各临床医技科室医疗安全不良事件上报例数呈逐年显著上升趋势，2018年上报例数已高于三甲评审A级标准。2.医疗安全不良事件上报等级、类别和科室分布特点本研究结果显示，2016-2018年我院医疗安全不良事件上报等级、类别和科室的频数分布差异均有统计学意义（P<005）。医疗安全不良事件上报等级主要集中在IV级事件和In级事件，且IV级事件和In级事件上报例数呈逐年显著上升趋势；上报类别最多的是药品不良反应事件，与出院患者进行标化后2016-2018年药品不良反应事件上报率分别为0.86%o>2.06%o>3.54%o,呈逐年上升趋势，但据国外有关文献报道住院患者药品不良反应的发生率为10%20%,我院应进一步提高药品不良反应事件的上报例数；上报科室中内科医疗安全不良事件发生率最高，排在前5位的分别是干疗科、精神科、心脏内科、肿瘤放疗科、儿科，这些科室多具有患者年龄大、急危重症多、认知功能障碍、病情变化快等特点，极易发生疗安全不良事件，并进一步恶化引发医疗纠纷，应进行重点防护，优化医护人员配置。综上所述，尽管医院在临床工作中不能完全避免医疗安全不良事件的发生，但通过建立非惩罚性、主动上报的医疗安全不良事件院内信息直报系统，运用PDCA循环定期对获取的医疗安全信息、不良事件进行分类汇总分析，实现从追究过错到及时查找差错原因的转变，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；同时建立绩效激励机制，提高医疗安全不良事件上报率，降低漏报率，通过培训、及时响应等措施提高医护人员对不良事件差错的识别能力，不断吸取经验教训，可最大限度地避免类似事件再次发生。本文分析我院医疗安全不良事件的上报情况，为制定有针对性的持续改进措施提供可靠依据。收集我院2016-2018年在院内信息系统主动上报的1796例医疗安全不良事件，对上报等级、类别、科室分布进行回顾性分析。结果发现,近三年我院医疗安全不良事件的上报例数呈逐年上升趋势;医疗安全不良事件上报等级的频数分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)；医疗安全不良事件上报类别的频数分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)；医疗安全不良事件上报科室的频数分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)o因此，通过建立非惩罚性、主动上报的医疗安全不良事件院内信息直报系统，运用PDCA循环定期对获取的医疗安全信息、不良事件进行分类汇总分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，建立绩效激励机制，有助于提高医疗安全不良事件上报率，降低漏报率，促进医疗质量持续改进，有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。
