2025版《职业卫生技术服务机构增加业务范围申请表》.docx

附录8职业卫生技术服务机构增加业务范围申请表（公章）申请单位:法定代表人（或主要负责人）：填表日期:填写说明1 .本申请表由申请增加职业卫生技术服务机构资质业务范围的申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4对应的项目，如有则标d,没有则留空。职业卫生技术服务机构增加业务范围申请表单位名称注册地址统一社会信用代码（或组织机构代码）法定代表人（或主要负责人）实验室地址资质证书编号有效期至年月曰联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码申请增加业务范围第一类业务范围：采矿业；化工、石化及医药；冶金、建材；口机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域。第二类业务范围：核设施；口核技术工业应用。提交材料：口1.职业卫生技术服务机构资质证书正、副本（复印件）；口2.申请增加业务范围所涉及行业工程技术人员名单及其劳动关系证明（复印件）； 3.申请增加业务范围所涉及的仪器设备清单及其购置凭证（复印件）； 4.申请增加业务范围所涉及的检测项目清单（按照附录3的要求）；口5.申请增加业务范围相关技术服务报告、原始记录和过程材料（申请增加的每项业务范围须提交至少两份模拟检测报告和两份模拟评价报告）。法定代表人（或主要负责人）：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日