2024《浙江省医疗保障局关于进一步优化省级基本医疗保险住院费用按床日付费管理的通知》全文+【解读】.docx

浙江省医疗保障局关于进一步优化省级基本医疗保险住院费用按床日付费管理的通知各有关定点医疗机构：为进一步深化医保支付方式改革，持续完善长期住院医疗费用支付管理,不断提高医保精细化管理水平和医保基金使用绩效,切实保障人民群众基本医疗需求，经研究，决定对省级基本医疗保险住院费用按床日付费管理予以优化完善，现将有关事项通知如下。一基本原则（一）坚持系统思维，实现制度更可持续。建立长期、慢性病住院费用的全程付费机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，突出价值医疗付费导向，探索按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按床日付费与安宁疗护和长期护理保险等政策的衔接。（二）坚持分类管理，确保付费更加合理。按照DRG技术规范和分组方要求及浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGS点数付费实施细则（试行）（浙医保联发202011号）相关规定，建立分级、分类、分期的床日付费管理体系，根据不同等级、不同类型医疗机构的定位及治疗成本的差异，分别设置相关的付费标准。其中，三级医疗机构床日付费采用申请制，三级以下医疗机构采用纳入制。根据疾病的发展与转归特点，对康复医疗按临床实际进行分期管理。考虑重症患者医疗需求实际,可适当提高重症病例的付费标准。（三）坚持动态调整，确保标准更加科学。定期开展长期住院病例的费用分析，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步完善”的原则，建立动态调整机制，不断完善支付规则和付费标准，付费标准做到有升有降，总体不增加床日付费总点数。二'付费分类按照国家医疗保障局DRG技术规范和分组方案的主要诊断大类（以下简称MDO分类标准，结合不同疾病临床特点，将床日付费分为：气管切开伴呼吸机支持296小时（以下简称AH19）病组类，重症康复类，神经系统疾病及功能障碍（以下简称MDCB）类，精神疾病及功能障碍（以下简称MDCT）类，肌肉、骨骼疾病及功能障碍（以下简称MDCI）类和一般床日付费。后续可根据临床诊疗实际和医保管理需要做适当调整。（一）AH19病组类在同一定点医疗机构单次或连续住院超过60天（不含）且呼吸机治疗天数占住院总天数比例达到80%（含）以上的AH19病组病例，纳入AH19病组床日付费管理。其中重症监护室或冠心病监护病房（以下简称ICU或CCU）天数占住院总天数达到80%（含）以上的纳入AH19病组（伴ICU或CCU）床日付费管理。（二）重症康复类属于DRG核心分组（ADRG）中脑性麻痹（BW2）、脊髓伤病及功能障碍（BY3）、非创伤性意识障碍（BSI）范围内病2组，且次要诊断为J95.000x002气管切开术后拔管困难或Z93.000气管造状态的病例，经省医保中心组织专家评估，对存在呼吸衰竭、多脏器功能障碍或三种及以上并发症，且有明确资源消耗的病例，可纳入重症康复床日管理。（三）MDC分类根据MDC分类分别设置MDCB.MDCT和MDCI三类床日付费，属于相应分类病组的病例，可纳入该类床日付费管理。（四）一般床日付费除以上分类外，其他按照床日付费管理的统一纳入一般床日付费管理。三、不同分类管理规则（一）MDCB和MDCI类床日付费管理根据不同疾病的临床治疗特点和不同治疗阶段医疗资源消耗实际，将MDCB和MDCl类床日付费按照急性期、亚急性期和恢复期进行分期管理，对三级、二级及以下设置康复专科的医疗机构按不同分期设置不同的付费标准，其他类型医疗不予分期管理。（二）MDCT类和一般床日付费管理根据医疗机构机构设置标准和收治病患病情实际，分别设置三级医疗机构、护理院（护理中心）和其他类型医疗机构MDCT和一般床日的付费标准。MDCT和一般床日费用不予分期管理。四、付费标准制定省医保中心通过数据测算、组织专家论证等方式，研究制定不同类型床日付费的适用对象、申请条件以及合理的分期标准等具体管理规则，结合同城化管理要求，制定不同类型、不同等级、不同分期的床日付费标准，公布执行。床日付费标准可根据实际床日费用、住院总体费用发生情况等进行动态调整。五、梯度支付管理原则上，对连续2个结算年度内，按床日付费住院时间累计超过365天的病例，三级以下医疗机构的相应分类床日付费标准按梯度下降。六'工作要求省医保中心要加强对定点医疗机构床日付费的管理，制定和完善床日付费月度预拨方案，进一步减轻医疗机构资金压力。要加强宣传引导，及时回应社会关切，确保按床日付费工作取得实效，更好保参保人员的基本医疗需求。本通知自2024年12月15日起施行。浙江省医疗保障局2024年11月14日解读2024年11月14日，浙江省医疗保障局印发关于进一步优化省级基本医疗保险住院费用按床日付费管理的通知（浙医保发202431号），现就有关政策情况解读如下：一、政策制定的背景推行DRG改革以来，省级将按床日付费与按DRG付费有机结合,不断探索完善床日付费管理举措。2021年，通过区分MDCB（神经系统疾病及功能障碍）和MDCT（精神疾病及功能障碍），提高了部分长期慢性病支付标准。2022年，通过优化AH19（气管切开伴呼吸机支持296小时）病组和重症康复长期病例支付政策，提高了重症病例支付标准。但按床日付费管理仍不够精细，需予以进一步优化完善。在此背景下，经充分听取各方面意见，制定了关于进一步优化省级基本医疗保险住院费用按床日付费管理的通知。二、主要内容通知明确了按床日付费管理的基本原则，并按照国家医疗保障局DRG技术规范和分组方案的主要诊断大类分类标准，结合不同疾病临床特点，进一步优化床日付费管理，可概括为分类、分期、分型、分级、梯度管理五个方面。一是分类管理，分为AH19病组类、重症康复类、MDCB.MDCT.MDCL一般床日付费六大类。二是分期管理，将MDCB和MDCI类床日付费按照急性期、亚急性期和恢复期进行分期管理，不同分期设置不同付费标准。三是分型管理，考虑护理院（护理中心）的机构设置标准和收治病患病情实际，MDCT和一般床日分别设置护理院（护理中心）和其他类型医疗机构的付费标准。四是分级管理，按照不同医疗机构等级，设置不同支付标准。五是梯度管理，按床日付费住院时间累计超过365天的病例，降低支付标准。三'适用对象省本级实施按病组（DRG）付费的有关医保定点医疗机构。四'注意事项本通知自2024年12月15日起执行。五'关键词解释按床日付费，是指以住院床日为支付单元，在确定某些特定疾病或将住院疾病进行分类、分组基础上，根据患者住院不同病程时段住院费用或资源消耗水平，确定不同时段每床日的费用标准支付医疗费用的付费方式。六、新旧政策差异一是调整按床日付费类型，新增MDCl分类。二是将MDCB和MDCI类床日付费按照急性期、亚急性期和恢复期进行分期管理，不同分期设置不同付费标准。三是考虑护理院（护理中心）的机构设置标准和收治病患病情实际，MDCT和一般床日分别设置护理院（护理中心）和其他类型医疗机构的付费标准。四是对按床日付费住院时间累计超过365天的病例，降低支付标准。七'文件解读单位及解读人解读单位：浙江省医疗保障局医药服务管理处