双眼白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径表单.docx

双眼白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径表单适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD-10：H25.9）行双眼白内障囊外摘除联合人工晶体植入术（ICD-9：13.59、13.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月日出院日期：年月日标准住院日：5-9天日期住院第1天主要诊疗工作 询问病史，完成体格检查及眼科专科的常规检查：视力（裸视和矫正视力）；眼压；冲洗泪道；散瞳后检查眼前节、晶体混浊程度及眼底检查 住院医师书写病历 上级医师查房，制订诊疗计划 完成眼科特殊检查：显然验光、角膜曲率、AB超，人工晶体测算、角膜内皮检查等 医患沟通、签署手术同意书重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 手术眼点抗生素眼水 针对全身病的常规用药临时医嘱： 术前胸透、心电图、血尿常规、血糖、常规生化等检查（尽可能入院前完成检查） 冲洗泪道 测眼压、裂隙灯、眼底检查 显然验光 角膜曲率、眼部AB超、人工晶体生物测量 角膜内皮检查（必要时）主要护理工作 病区环境介绍，指导患者尽快适应病区环境 入院护理评估、介绍责任护士、护土长、主管医生 医院相关制度介绍 执行长短期医嘱、生命体征监测 饮食宣教，指导患者进食易消化吸收食物及多食用富含维生素的水果蔬菜 生活护理：1.指导患者全身清洁（包括洗澡、洗头、剪指甲）2.告之患者保持大便通畅，有利于术后伤口修复 介绍相关疾病的护理知识 介绍相关检查、治疗、用药等护理中应注意的问题 完成入院第一天交班报告病情变异记录口无口有，原因：护士签名医师签名日期住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作 继续完成眼科特殊检查 上级医师查房，完善术前评估 完成术前小结、术前讨论 签署手术知情同意书、高风险协议书、自费用品协议书 行白内障囊外摘除人工晶体植入术，术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼水、膏 非笛体类眼液（必要时） 角膜营养眼液（必要时） 口服抗生素（必要时） 降眼压药物（必要时） 止血药（必要时） 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 换药（术眼清洁）Qd临时医嘱： 局麻或心电监测下白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 术前1小时快速散瞳剂点术眼4-6次 术前半小时广谱抗生素静脉滴入（必要时） 术前半小时止血剂、镇静剂肌肉注射（必要时） 酌情全身使用降眼压药主要护理工作 执行长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：术前、术中注意事项 完成术前交班报告 执行术后长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：告之患者白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的术后注意事项 术后心理与生活护理 完成手术当日交班报告 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱病情变异记录口无口有，原因：护士签名医师签名日期住院第3-5天（第一眼术后观察、第二眼手术准备）主要诊疗工作 上级医师查房 观察视力、眼压、裂隙灯下观察角膜清晰度、前节反应、人工晶体位置等 术中如有后囊破裂等并发症，需重点观察人工晶体位置 评估术后视力、角膜、眼前节等恢复情况 通知第二眼手术重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科术后二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼水、膏 非留体类眼液（必要时） 角膜营养眼液（必要时） 散瞳剂（必要时） 降眼压药物（必要时）口止血药（必要时） 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 换药（术眼清洁）Qd临时医嘱： 间接检眼镜检查 显然验光主要护理工作 执行术后长短期医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 健康宣教：告之患者术后及出院后相关注意事项 术后心理与生活护理病情变异记录口无口有，原因：护士签名医师签名日期住院第4-6天（手术日）主要诊疗工作 上级医师查房，完善术前评估 完成术前小结、术前讨论 签署手术知情同意书、高风险协议书、自费用品协议书 行白内障囊外摘除人工晶体植入术，术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼水、膏 非留体类眼液（必要时） 角膜营养眼液（必要时） 口服抗生素（必要时） 降眼压药物（必要时） 止血药（必要时） 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 换药（术眼清洁）Qd临时医嘱： 局麻或心电监测下白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 术前1小时快速散瞳剂点术眼4-6次 术前半小时广谱抗生素静脉滴入（必要时） 术前半小时止血剂、镇静剂肌肉注射（必要时） 酌情全身使用降眼压药主要护理工作 执行长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：术前、术中注意事项 完成术前交班报告 执行术后长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：告之患者白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的术后注意事项 术后心理与生活护理 完成手术当日交班报告 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱病情变异记录口无口有，原因：护士签名医师签名日期住院第5-9天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察视力、眼压、裂隙灯下观察角膜清晰度、前节反应、人工晶体位置等 术中如有后囊破裂等并发症，需重点观察人工晶体位置 评估术后视力、角膜、眼前节等恢复情况 住院医师完成术后病程记录、出院小结、出院带药、出院证明 上级医师决定出院时间 向病人告之出院后促进术眼恢复的相关注意事项重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科术后二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼水、膏 非留体类眼液（必要时） 角膜营养眼液（必要时） 散瞳剂（必要时） 降眼压药物（必要时）口止血药（必要时） 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 换药（术眼清洁）Qd临时医嘱： 间接检眼镜检查 显然验光 出院医嘱：抗生素、糖皮质激素眼水（抗生素、糖皮质激素眼水每周递减，用至术后一个月停药），非富体类眼液、角膜营养药，降眼压药物（必要时），定期门诊复查主要护理工作 执行术后长短期医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 健康宣教：告之患者术后及出院后相关注意事项 术后心理与生活护理 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导病情变异记录无口有，原因：护士签名医师签名