电子病历管理制度.docx

电子病历管理制度第一章总则为规范和加强电子病历的管理，确保病历信息的真实性、安全性和有效性，根据国家相关法律法规、医疗行业标准及本机构实际情况，特制定本制度。电子病历(EleCtroniCMedicalRecord,EMR)是医疗机构在提供医疗服务过程中，对患者健康信息进行电子化记录和管理的工具，是提升医疗服务质量、保障患者隐私和安全的重要手段。第二章目标本制度旨在明确电子病历的管理流程、责任分工及监督机制，确保电子病历的规范化管理，提升医疗服务效率，保障患者信息的安全与隐私，促进医院信息化建设。第三章适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及电子病历的管理、使用和维护的相关人员，包括医生、护士、信息管理人员及其他相关工作人员。第四章法规依据1 .中华人民共和国电子签名法2 .医疗机构管理条例3 .个人信息保护法4 .医疗信息化标准5 .电子病历管理规范第五章管理规范6 1节电子病历的录入与维护1 .录入标准所有电子病历的录入需遵循国家及行业标准，确保信息的完整性、准确性和时效性。录入人员应经过培训并持有相关操作资格。2 .信息更新医务人员在患者就诊过程中，需及时更新电子病历信息，确保病历内容的实时性。3 .病历审核所有录入的电子病历信息需由相关责任医生进行审核，确认信息的准确性与合规性。4 2节电子病历的存储与保密1 .数据存储电子病历应存储在医疗机构的信息管理系统中，并采取数据备份措施，确保病历信息的安全性和可恢复性。2 .访问权限访问电子病历的人员应根据岗位职责划分权限，非相关人员不得随意查阅。所有访问记录应进行登记，以备审计。3 .隐私保护医务人员应遵循医患保密原则，严禁泄露患者的个人信息和病历内容。第3节电子病历的使用与查阅1 .使用流程医务人员在提供医疗服务时，应根据患者的需求和病情，合理使用电子病历信息，确保其在诊疗过程中的有效性。2 .查阅规范查阅电子病历需按照规定流程，填写查阅申请表并经相关负责人批准，确保查阅行为的合规性。3 .信息共享在确保患者隐私的前提下，电子病历可以在医疗机构内部进行信息共享，便于医务人员协同工作。4 4节电子病历的转移与归档1 .病历转移患者转院或转诊时，电子病历需随患者一同转移，转移过程中应确保数据的完整性和安全性。2 .归档要求完成治疗后，电子病历应按照规定进行归档，存储在指定的电子病历管理系统中，确保信息的长期保存与可追溯性。第六章责任分工1 .信息管理部门负责电子病历系统的维护、数据备份及安全管理，定期进行系统更新和信息安全培训。2 .临床科室负责电子病历的录入、更新和审核工作，确保病历信息的准确性和合规性。3 .全体医务人员所有医务人员应遵循本制度，确保电子病历管理的规范性与有效性。第七章监督与评估机制1 .定期检查信息管理部门应定期对电子病历的管理情况进行检查，确保制度的执行和效果。2 .反馈机制建立电子病历使用的反馈机制，医务人员可对制度的实施情况提出意见和建议，以便及时改进。3 .违规处理对于违反本制度的行为，将按照相关规定进行处理，情节严重者将依法追究其责任。第八章附则本制度由信息管理部门解释，自发布之日起实施。根据医疗行业发展和实际情况，定期对本制度进行修订和更新。第九章实施与生效本制度自发布之日起生效，并在全院范围内实施。各科室应根据本制度的要求，制定相应的实施细则，确保电子病历管理的规范化和有效性。结束语本电子病历管理制度的制定，旨在为医疗机构提供一个清晰、可操作的管理框架，确保电子病历的安全、有效与合规。通过制度的实施，不仅提升医疗服务的质量和效率，更为患者提供更为安全和高效的医疗保障。希望全体医务人员共同努力，严格遵守本制度,共同为医院的信息化建设贡献力量。