病历管理制度.docx

病历管理制度第一章总则为加强病历的规范管理，保障病历信息的安全和有效利用，提高医疗服务质量，依据中华人民共和国医疗卫生法病历书写规范(GB/T15814-2011)及相关法律法规，特制定本制度。病历是记录患者就医过程、诊断和治疗方案的重要文件，是患者健康管理的重要依据。第二章制度目标1 .确保病历信息的完整性、准确性和及时性。2 .规范病历的书写、审核、存档和保管流程，保障患者隐私。3 .提高医务人员的病历书写能力和意识，确保医疗质量的持续改进。4 .保障病历资料的安全与有效利用，支持医疗科研和质量管理。第三章适用范围本制度适用于本医院所有医务人员及相关管理人员，涵盖所有患者的门诊、住院病历、手术记录及其他相关医疗文书。第四章病历管理规范第1节病历书写1 .书写要求-病历应使用标准化的病历模板，书写内容应清晰、字迹工整。病历内容应真实、完整，及时记录患者的主诉、病史、体检结果、诊断及治疗方案。2 .病历分类 门诊病历：包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、相关检查结果及治疗方案。 住院病历：包括入院记录、病程记录、出院记录及相关检查和治疗记录。 手术记录：包括手术指征、手术过程、术后处理及并发症观察。第2节病历审核与签字1 .审核流程-每份病历需由主治医师、住院医师或门诊医师进行审核。-审核后，医务人员需在病历上签字并注明审核日期。2 .电子病历的审核对于电子病历，需在系统中进行审核并确认，确保信息的准确无误。第3节病历存档与保管1 .存档要求病历应按照科室、患者姓名、就诊日期等进行分类存档，确保查阅方便。纸质病历应存放在专门的档案室，电子病历应保存在医院信息系统中。2 .保管措施-纸质病历需采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历安全。-电子病历系统应定期进行备份和安全检查，防止数据丢失和泄露。第五章病历查阅与使用第1节查阅流程1 .内部查阅-医务人员查阅病历需填写查阅申请表，并经科室负责人批准。查阅后应及时归还，确保病历的完整性。2 .外部查阅-外单位人员或患者本人需填写申请表，并提供相关证明文件,经医院审核批准后方可查阅。-查阅病历时应遵守医院的保密制度，严禁泄露患者隐私。第2节病历的使用1.科研使用-进行科研活动需经过伦理委员会审批，确保患者信息匿名化处理，保护患者隐私。-研究成果需在医院内部进行汇报，未经授权不得对外发布。2.法律使用病历作为法律依据时，需由医院法务部门进行审核，确保合法合规。第六章病历的转递与调动1 .病历转递病历转递需填写转递单，确保转递信息的准确性，并由双方签字确认。转递病历应通过机要途径，禁止个人携带。2 .病历调动医务人员调动时，其管理的病历需随人转递，确保信息的连续性。调动前需提前通知接收科室，确保信息的及时交接。第七章监督与评估机制1 .监督机制医院质量管理部门定期对病历书写、存档及查阅进行检查，确保制度的实施。对于未按规定执行的医务人员，视情节给予相应的处罚。2 .评估机制 每年开展病历管理评估工作，收集医务人员和患者的反馈意见，持续改进病历管理制度。 评估结果应形成书面报告，向医院领导汇报，并制定相应的改进措施。第八章附则L解释权 本制度由医院管理委员会负责解释。2 .生效日期-本制度自发布之日起实施，若与相关法律法规有冲突，按法律法规执行。3 .修订流程-本制度应根据医院实际情况和法律法规的变化进行定期修订,修订建议需通过科室反馈机制收集。通过以上详细制度的制定与实施，可以有效规范病历管理，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，为医院的发展奠定坚实基础。