机构内事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表.docx

附件1事实五A胡养儿童壅本住港科的申请表编号：姓名性另U近期免冠照片出生日期民族户籍状况户籍所在地申请日期公民身份号码儿童现住址儿童父母情况关系姓名公民身份号码现状况联系电话父亲死亡失踪重病重残失联服刑在押强制隔离戒毒口被执行其他限制人身自由的措施被撤销监护资格被遣送（驱逐）出境其他O母亲死亡失踪重病重残失联服刑在押强制隔离戒毒口被执行其他限制人身自由的措施被撤销监护资格被遣送（驱逐）出境其他O儿童身体状况健康视力残疾听力残疾言语残疾智力残疾肢体残疾口精神残疾多重残疾重病其他：O儿童工学情况学龄前小学初中口高中或职业高中口技校中专大专本科及以上失学特教口无就学能力待业就业其他：O履行监护责任人员情况姓名性别关系公民身份号码工作单位或家庭住址联系电话其他主要社会关系姓名性别关系公民身份号码工作单位或家庭住址联系电话基本生活补贴发放情况领取方式银行转账起领年月保障金额开户人领取人领取人与儿童关系开户银行银行账号已享受其他救助或福利政策情况诚信承诺情况（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生活费并承担失信后果）（签名）乡镇人民政府（街道办事处）查验意见经查验，符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。经办人：查验人：负责人：（单位盖章）查验日期：年月日县级以上民政部门确认意见经复核，符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认，从年月起发放基本生活费补贴。经办人：复核人：确认人：（单位盖章）确认日期：年月日-3-