手术室医院感染管理督导检查表.docx

手术室医院感染管理督导检查表时间：督察人：项目督察内容有问题1控制感染原则1.1建筑布局应符合国家的相关标准，满足手术部污染控制的要求。1.2根据手术部（室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次。1 .3建立手术室预防医院感染基本制度：L手术室感染控制培训制度；2 .参观与外来人员管理制度；3 .手术人员着装管理制度；4 .手术人员手卫生制度；5 .手术人员职业防护制度；6 .手术室无菌技术管理制度；7 .感染手术管理制度（含特殊感染手术管理制度）;8 .预防手术患者低体温管理制度；9 .手术室预防性抗生素使用管理制度；10 .手术室环境表面清洁与消毒管理制度；11手术器械管理制度；12 .外来器械管理制度；13 .手术室无菌物品管理制度；14 .一次性物品管理制度；15 .布类敷料管理制度；16 .医疗废物管理制度；17 .手术室环境清洁消毒效果监测制度；18 .空气净化设备日常管理与维护制度；2建筑与布局的要求2.1根据环境卫生清洁等级，应分为限制区、半限制区和非限制区。2.2每个手术间应设1张手术台，净使用面积应N30m2.2.3应设置外科洗手设施，洗手设施应符合WS/T313要求。2.4应具有维持围手术期患者体温的基本设施。2.5墙面：应平整，应采用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料。墙面下部的踢脚应与地面成一整体，踢脚与地面交界的阴角应做成R30mm的圆角，墙体交界处的阴角应成小圆角。地面：应平整、防水采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，做防水，不应有开放的地漏。吊顶：不应采用多维的石膏板。门窗密闭性好，不应随意开启。2.6洁净手术间的建筑设施应符合GB50333要求。负压手术间应位于手术部（室）的一端，自成区域并设缓冲间环表的洁消3.1符合WS/T512-2016要求。应采取湿式清洁方法，根据不同环境污染风险区域和卫生等级管理要求，选择清洁卫生的方式、强度、频率和制剂。3.2手术问：每日启用前宜用清水进行物表清洁。术中：发生血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备或疑似污染时应立即对实施污点清洁与消毒。术后：接台手术之间应对手术台及周边至少1L5米范围的高频接触物表进行清洁与消毒；全天手术结束：应对所有物体表面进行终末清洁/消毒（可除2米以上的墙面、天花板）。每周：应对手术间所有物面（包括高空处表面）、回风口、送风口进行清洁/消毒。3.3手术患者出入门口：应随时保持过道地面清洁。进入手术室的推车、医疗用品、设备等应保持清洁。3.4洗手池：有防溅设施，管道不应课露，池壁光滑无死角，应每日清洁和消毒4清洁工具管理4.1不同区域的清洁工具应有明确标识，区分使用。4.2擦拭布巾和地巾应选择不易掉纤维的织物,宜使用细纤维材布和脱卸式地巾。4.3清洁工具的配置数量、复用处置设施应与手术室规模相匹配。4.4清洁工具夏用处置方式符合医疗机构消毒技术规范（WS/T367）要求。、三55气污染控制5.1手术进行中手术间的门应保持关闭状态。5.2有外窗的一般手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒，也可采用卫生主管部门批准的空气消毒装置。5.3洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。5.4洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备。5.5空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。不宜使用非阻隔式净化装置。5.6负压手术间应采用独立空气净化系统,新风口和排风口间距离不少于10米，应采用零泄漏负压高效的排风设备。洁空净系的护保6.1符合WS/T368医院空气净化管理规范要求，应由专业技术人员进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。6.2每天术前应记录洁净手术间的静压差、温度、湿度。6.3每天首台手术前30分钟空气净化装置应当正常开启，环境参数应达到GB50333要求。6.4连台手术，按52.7的要求进行物体表面清洁消毒，自净时间：I级手术NlOmin,II、IlI级手术20min,V级手术N30mino6.5全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30分钟。6.6空气净化装置应在有效期内使用,按生产厂家的说明进行维护并定期更换，污染后及时更换。7人员管理7.1医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。7.2应限制与手术无关人员的出入;进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动；在满足手术基本需要的情况下严格控制手术间人数（I级为12-14人；11级10-12人；III-IV级6-10人）。7.3术中避免人员频繁走动、高声喧哗，不应随意出入手术间7.4参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疝肿、皮肤渗出性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术部（室）的限制区。7.5参观人员应在获得手术部（室）管理者批准后由接待人员引导进入，与术者距离应在30cm以上，高度不应超过50cmo参观人数每手术间不应超过2-4人。7.6人员着装要求7.6.1应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等。7.6.2服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电的要求，每日更换，污染后及时更换。7.6.3不应闹戴不能被刷手服遮盖的首饰，不应化妆、美甲。7.6.4刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。7.6.5专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。7.6.6离开手术部（室）时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。一矢8务人员职业安全防护8.1应配备防止血液、体液渗透、喷溅的手术衣、防护眼镜、面罩及全遮盖式手术帽等防护用品。8.2手术人员使用的口罩，应符合YY0469的要求，进行空气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核，或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合GB19083的要求。8.3医务人员应定期体检及做必要的免疫接种。8.4手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩等。8.5医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术。8.6手术部（室）应提供安全的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具。8.7医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法,遵守操作规程，防止刺伤自己或他人.9手术患者管理9.1择期手术患者术前应沐浴，清洁手术部位，更换清洁患者服。9.2只有当毛发影响手术部位操作时才需要备皮。9.3备皮宜在当日临近手术开始前，选择安全的备皮器，在病房或手术部（室）限制区外（患者准备区）进行。9.4急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入限制区。10无菌10.1明确手术无菌区范围：无菌巾铺好后的器械台及手术台上方；术者手术衣前面（腰以上、肩以下、腋前线前），以及手至上臂下1/3。手术中如怀疑无菌区域有污染应加盖无菌单。操作10.2无菌器械台铺设正确10.2.1铺无菌器械台前，操作者按要求着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥。10.2.2按WS310.3的要求检查各种无菌包,无菌器械包能实现可追溯。对可疑污染或灭菌不合格的器械、敷料包不应使用，并标记后退回消毒供应中心。10.2.3打开无菌包不可跨越无菌区。10.2.4无菌器械台宜使用性能要求符合YYT0506.2相关规定的单层阻菌隔水无菌单；若使用普通无菌单则应铺置4层以上。铺置时应确保无菌单四周下垂30Cm以上，无菌单潮湿后应视为污染。10.2.5铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近手术使用的时间打开。10.2.6最后一层无菌单的铺设，应由穿戴好手术衣和无菌手套的医护人员完成。10.2.7手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换。10.2.8麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，一人一用一灭菌。10.3操作规范10.3.1严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。10.3.2穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩、低不过腰，双手不可交叉放于腋下。10.3.3手术区皮肤消毒以手术切口为中心向外15cm,由内向外、由上到下。10.3.4铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长与宽都应超过手术床30cm以上。铺巾顺序应以手术切口为中心，遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向外。10.3.5器械护士传递无菌单时，应手持单角向内翻转遮住手背。10.3.6术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方式进行。当患者体位变动时，应重新消毒、铺设无菌单。10.3.7手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套。更换手套前，应先进行手消毒。10.3.8一次性无菌物品使用前应检查外包装质量、灭菌日期，以无菌方式打开后取用，不应将物品倾倒或翻扣在无菌台上。10.3.9手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换。10.3.10取无菌溶液时，严格无菌操作，打开后应一次用完。10.4器械管理正确：10.4.1传递无菌器械时应避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从背后传递。10.4.2术中应及时擦净器械上的血迹及粘染物，保持器械台干燥。10.4.3接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置1111.1应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药.在输注完预防性抗毕后开始手术；万古霉素或氟唯诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。12仪器设备管理12.1应由厂家提供有效的消毒灭菌方法。12.2仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部（室），每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒。12.3C型臂主机及显示器均应在手术间内。12.4显微镜、C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌置，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。12.5直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310.2清洗消毒。12.6喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。13物品管理13.1手术所用物品应由手术部（室）统一管理。13.2无菌物品应存放于限制区，存放有效期应符合WS310.2的规定。13.3灭菌物与其