珠海市老年人照顾需求等级评定申请书.docx

（试行）（征求意见修订稿）一要彻落实国手关手推进养老服务发展的意见（国办发（20195号）、广东省养老服务条例、珠海市人民政府办公室关于印发珠海市加快推进，养老服务发展实施方案的-通知-府#"期-9）158号）等文件精神T照广东省地方标准老年人照顾需求等级评定规范，做好老年人照顾需求等级评估工作，评估结果作为老年人等受养老服务政策待遇L接受-居家社区养老服务l人隹公办养老机构等依据L参照广东省她方标准老年人照顾需求等级一评定规范结哈国办法6一、评估对象评估对象为申请享受本市养老服务政策待遇及其他需要评估的老年人以及主动提出评估申请拘老年人,二、评估机构评估机构应为在本市依法独立登记的一级以上公立医疗机构，或Jl备以下条件的企事业单位或社会组织专业机构L（一）依法暨运旦具备提供评估-服务再需要的国安场舞及设施设备U四、评估程序珠海市老年人照顾需求等级评定申请书男（）女（）出生年月日<户籍所在地身份证号家庭住址联系方式文化程度不识字口略识字小学婚姻状况未烙口已婚口丧偶口离婚初中口高中口大学及以上年舲60-69岁70-79岁80-89岁90-99岁口100岁及以上居住情况口与子女同住口与亲友同住口独居口与配偶同住是否特殊对象口是（口城镇“三无”口农村五保低保计划生育特殊困难其他）口否健康情况身体健康口患病（请填写具体情况）认知障碍（轻度、中度、重度，请打J）（请填写具体情况）口精神障碍代理人姓名与申请人代理人住址联系电话养老意愿居家养老口社区日间托养（日间照料）口机构养老申请人（代理人）签字：