养老机构护理交班报告书写要求规范1-3-5.docx

养老机构护理交班报告书写要求规范护理交班报告是护理人员对老人在养老院内状况的书面记录，其目的在于让每班护理人员清晰、全面地了解老人情况，从而为老人提供精准且适宜的护理服务。一、交班报告书写要求书写规范：字迹需端正、工整，文字表达应简洁明了，避免冗长、复杂的表述。严禁随意涂改，以确保报告的整洁性与严肃性。若出现笔误，应按照正确的修改方式进行更正。内容呼应与标注：日班交班的内容在夜班记录中要有相应的衔接与回应，形成完整的护理信息链。当交班内容涉及出入量等数据记录时，务必清晰注明单位，防止因单位不明导致信息误解或护理差错。信息特性：记录必须做到及时，确保信息的时效性；准确，避免错误或模糊不清的数据与描述；真实，如实反映老人的实际情况；全面，涵盖老人护理的各个方面，包括身体状况、心理状态、特殊需求等。书写工具：交班报告统一使用墨水笔书写，以保证字迹的持久性与清晰度，便于长期保存与查阅。签名要求：记录者需签写全名，明确责任主体，增强护理人员的责任感与使命感。二、书写内容楣栏填写：每日第一页楣栏部分的各项内容必须完整填写，所填数字应准确无误，不得涂改。若当天某些项目无数据或信息，应划“0”，严禁留空格，以保证表格的完整性与规范性。交班顺序出院、死亡：首先记录当日出院或死亡老人的相关信息，包括床号、姓名等，为护理工作的动态管理提供清晰的信息脉络。新入院：接着记录新入院老人的情况，这有助于后续班次护理人员快速了解新成员的基本信息与护理要点。重危病人：重点关注病情危重老人的状况，依据医嘱确定危重病人名单，并突出标记，以便护理人员给予特殊的关注与护理。特殊情况：最后记录其他特殊情况的老人，如突发疾病、情绪异常波动等，确保所有特殊状况都得到及时传达与处理。新入住老人记录：详细书写新入住老人的床号、姓名、入住时间以及入住方式（如步行、抬入、推车等），明确主要护理要求以及夜间睡眠情况等关键信息。在书写行居中部位，第一天应用笔标记“新”字，且交班内容须连续记录三天，以跟踪新入住老人的适应过程与身体状况变化。危重病人标记：对于病情危重（由医嘱确定）的老人，报告时需准确填写床号、姓名，并在诊断下行居中部位用黑笔标记“派”，以醒目提示护理人员密切关注其病情发展，及时调整护理策略。夜班病情变化记录：若夜班有老人发生病情变化需要交班记录，应在姓名栏内准确填上床号、姓名、诊断，并在相应的时段内详细记录老人的病情情况，包括症状表现、处理措施等。记录完成后，护理人员需签全名，以明确责任归属。老人信息间隔：当书写两名老人交班内容时，中间应空格一行，使不同老人的信息清晰分隔，便于阅读与查看，避免信息混淆。翻页书写规范：若交班内容未写完需要翻页书写，在第二页姓名栏内注明“接前页”，然后接着将报告写完，确保信息的连贯性与完整性。如日班交班报告留空格较少，不够夜班填写时，应在报告内容的最后写上“见后页”，再在报告后页姓名栏重新写床号、姓名、诊断，报告内容分别在日、夜班栏内书写，以规范的方式处理交班报告的篇幅问题，保证信息传递的准确性与完整性。