中医药大学附属医院不良事件管理制度1-3-5.docx

中医药大学附属医院不良事件管理制度为更好保障医疗安全，减少医疗安全（不良）事件的发生，及时妥善处理安全隐患事件，提高医务人员风险意识,保障患者安全，达到持续改进医疗质量的目的，制定本制度。一、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、等级划分（一）I级事件（警讯事件）：与患者自然病程无关的,非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。其范围包括患者意外死亡；与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失；手术错误，包括患者错误、手术方式错误、部位错误。（二）II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。（三）In级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。（四）IV级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在患者实施之前被发现并得到纠正，未形成事实。三、医疗安全（不良）事件报告原则（一）I级和II级事件属于必须报告范畴，报告原则遵照国务院医疗事故处理条例（国务院令第351号）、卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发20114号）执行。（二）In级和IV级事件报告具有主动性和非处罚性的原则。1、主动性：医院倡导各科室自愿参与、主动报告不良事件。2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。四、医疗安全（不良）事件处理要点对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度。接到警讯事件报告后，院领导、相关责任科室负责人在第一时间到达现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力组织和减少事件所造成的伤害。五、医疗安全（不良）事件上报流程医院任何部门发生不良事件，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，发现人应立即报告本科室负责人，科室负责人迅速组织处理同时按照以下途径上报。（一）紧急电话报告，仅限于I、11级不良事件及可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，夜间及节假日报医院总值班，并随后按要求报告相关报表。（二）院内OA网报告，所有不良事件的上报均可以通过院内OA网报送。发生I、11级不良事件当事科室在1个工作日内按照不良事件的类别填写相应的不良事件报告表；发生III、IV级不良事件当事科室在5个工作日内按照不良事件的类别填写相应的不良事件报告表；报告表一式两份分别发送至不良事件所属责任部门（附件2）和质控办。（三）责任部门接到通知后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，并在2个工作日内将改进的对策及整改措施反馈给相关科室,督促相关科室限期整改，消除隐患，质控办监督落实。六、医疗安全（不良）事件的监管（一）医疗安全（不良）事件的上报实行不良事件管理领导小组、相关职能部门、临床科室共同参与的管理体系。（二）各临床科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，发生医疗安全（不良）事件的科室应及时总结，提出并落实本科室质量与安全改进措施，负责本科室不良事件知识的培训。（三）各责任部门对科室上报的医疗安全（不良）事件及时给予调查和核实，并给出改进意见及改进措施，将处理结果报质控办备案。负责对全院进行相关不良事件报告的知识培训。各职能科室每月对所有上报的不良事件进行汇总、统计和分析，并于次月10日前报质控办。（四）质控办负责全院不良事件的监控与管理，协调处理分类不明确的不良事件报告。每月完成各责任部门分析报告的汇总并跟踪处理、督促不良事件相关责任部门进行持续质量改进措施的落实，防范不良事件再次发生，促进医疗质量持续改进。质控办每季度将全院医疗安全（不良）事件的处理情况汇总报主管院领导，对发生频率较高的不良事件组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报不良事件管理领导小组。七、奖惩制度（一）R励自愿报告，每上报一例奖励30元。（二）对隐瞒不报，主管部门从其它途径获知的，经查实视情节轻重给予50-2000元处罚，并视情节轻重取消科室当年评优资格，由此引发纠纷另按医患纠纷责任追究制度和责任追究办法处罚。八、本制度由医院不良事件管理领导小组解释。