XX县保险一体化服务平台建设项目建设要求.docx

XX县保险一体化服务平台建设项目建设要求一、项目说明对“政保快赔”应用和“商保速赔”应用开展系统整合工作，迭代升级为县级保险一体化服务平台（简称“安心快赔1、政府管理侧：新增政保管理模块，满足政策性保险主管部门和村社区日常统计查询需求；2、运营管理侧：功能整合与升级，满足平台运营方、保险公司日常业务管理需求，提高在线理赔效率；3、群众服务侧：入驻X里办“健康XX”，为群众提供认证、授权、报案和理赔查询服务；4、需对接县一体化智能化公共数据平台、县全民健康信息平台和财政电子发票平台，完成相关接口调用和模型开发，满足政策性保险和商业性保险理赔“优流程、减材料、提时效”的目标；5、完成相关信创改造。二、项目预期目标项目通过整合“商保速赔”与“政保快赔”2大应用，构建一个高效、透明、协同的县级保险一体化服务平台（简称“安心快赔），为后期更多保险理赔业务整合上架提供统一平台（简称“安心快赔”），打造我县“数据要素X医疗健康”标志性成果。主要目标：一是提升医疗数据供给水平，探索公共数据授权运营；二是接入长三角财政电子票据共享接口，拓展跨区域就医理赔场景；三提升平台技术支撑能力，满足群众侧、保险机构侧和政府侧各类管理服务需求。三、项目主要内容简述一是基于“基层数智工作台”新建政府管理侧功能，满足政策性保险主管部门和村社区业务管理需求；二是运营管理侧功能整合升级，实现保险机构侧业务协同功能的集成和提升；三是群众服务侧功能升级，为群众提供身份认证、报案和理赔查询服务；四是相关接口模型改造升级；五是根据市县XC工作要求，进行适配。平台建设和运行是一项整体性、长期性的系统工程，需具有可共享性、先进性、可扩充性、可管理性和较高的安全性，确保长期常态化运行。平台应具有统一安全标准、统一目录体系、统一交换标准，保障系统互通与安全。在网络构架、技术开发、网络带宽、协议选择、安全控制等各个方面要充分体现网络系统的先进性、成熟性及标准化。网络设计必须具备易扩充性与易维护性，为今后的继续扩充与升级留有足够的余地。同时必须遵循省大数据相应的数据资源规范和电子政务标准规范，遵守有关信息系统安全建设和管理的规定。四、项目遵守标准总体标准：包括总体框架和术语标准，其中总体框架标准包括总体技术、总体架构标准的制定；术语标准包括制定XX县保险一体化服务平台应用信息资源库涉及的行业、技术术语等规范。应用标准：主要有数据元标准和应用程序规范。数据元标准包括数据元的提取、命名、标识、描述、分类等的标准化，分为数据元目录标准和信息资源目录及元数据标准；应用程序规范包括应用程序源代码的结构、编码风格、用户界面等的规范化和统一化。应用支撑标准：主要包括：信息交换标准和数据处理标准。信息交换标准包括制定数据采集与加载规范和各数据源之间进行格式转换的标准；数据处理标准包括养老机构信息资源库各业务系统组件互操作规范。管理标准：主要有信息资源库数据管理与维护标准、共享服务管理标准和系统运行与维护标准。数据维护管理与维护标准包括数据质量控制标准、信息资源库共享信息分类与编码标准、信息资源库共享与交换信息管理办法及规范等；系统运行与维护标准包括IT服务全过程的管理控制点和人员管理等核心内容，具体包括IT运维管理模式、组织结构与职责、人员岗位与职责、IT运维管理制度、管理流程、实施细则、实施文档、操作指南、配套表单等。数据标准：本项目满足XX省一体化数字资源系统数据标准与XX县数据局的数据标准。五、项目建设内容及清单本项目建设内容：1、政府管理侧：基于“基层数智工作台”上架政保管理模块，满足政策性保险主管部门和村社区日常业务管理需求；2、运营管理侧：对原“商保速赔”和“政保快赔”应用已有的保险公司相关功能进行整合优化，新建运营模块、提升理赔业务处置绩效。3、群众服务侧：完善群众服务侧功能，为群众提供身份认证、个人授权、报案和理赔查询服务；4、数据接口模型：对接各类数据接口，开发参保资格认定、理赔预警和理赔核算模型；4、本次项目主要针对功能迭代升级内容进行国产化改造,完成国产数据库、国产服务器和国产操作适配，并部署至信创云环境。5、项目建设内容及清单序一级功二级功三级功号能能能功能描述1政府管理侧政保管理模块保险配置管理维护政策性保险基础配置，包括保单年度、承保公司。2老年人参保&授权1、列表形式展示老年人、残疾人、困难群众信息、，主要包含字段：姓名、身份证号、年龄、户籍乡镇名称、村社区名称、参保信息、个人授权状态、生存状态、联系人、联系人电话；2、管理员（业务部门和村社区）可对部分信息进行信息修改操作、导出；3、管理员可以通过组合标签进行分类筛选出符合条件的人员，进行个人信息授权操作、生存状态变更操作和联系人及联系方式变更操作。3残疾人参保&授权4困难群众参保&授权5理赔统计查询通过数据采集后，在列表中显示相应的理赔订单数据，主要包含字段：理赔订单号（由保险公司端进行生成）、姓名、身份证号、理赔类型（老年险、残疾险、困难险）、理赔进度、保险公司、理赔金额、收款信息、代理人信息。6运营管理侧保险公司入驻模块保司注册保险公司管理模块负责对接入“安心快赔”的各家保险公司进行统一管理和维护。7账号管理对保险公司人员账号进行管理，包含添加、删除、修改、密码重置、角色分配、启用/停用等功能。8人员档案模块为通过“安心快赔”发起的理赔订单的理赔对象建立用户档案。通过档案运营人员可快速查看相关理赔对象的理赔相关数据的统计结果。9核保调查模块保险公司工作人员能够借助此模块，在核保对象的授权下，访问并查阅核保对象的历史就诊医疗档案数据。10运营模块针对缺失医疗电子票据的工单，运营人员根据就诊日期、就诊人身份信息等条件，从财政票据共享平台获取相关电子票据，标注至对应工单。11预审模块保险公司理赔人员对理赔预警模型（老年人、困难群众、残疾人）发现的工单进行预审，确认符合理赔条件的，可一键转入审核模块。12审核模块为保障用户隐私数据的安全及遵循保险业务处理的合规要求，系统引入审核机制。当保险公司工作人员需访问理赔对象的病案资料时，该操作会自动激活公司内部的审核流程，记录审核结果。13理赔模块运营工作人员可协助用户发起理赔，同时可查看平台已有的理赔订单以及理赔订单关联的相关病案资料、电子发票以及理赔处置状态。14数据看板数据看板以图形化、可视化的方式，实时展示系统内的整体理赔情况，包括但不限于理赔案件数量变化趋势、各类别案件占比、理赔效率对比等关键信息。15群众服务侧服务上架接入“健康XX”（X里办本地应用），支持通过X里办、支付宝访问，覆盖了当前主流的移动政务服务客户端。方便广大用户能够迅速完成身份认证并登录应用。16理赔报案用户通过“理赔报案”模块，可在线进行相关理赔的报案，完成电子病历和电子票据授权。完成理赔报案后，数据流转至相应保险公司。17我的理赔用户查看自己提交的理赔工单状态、进度和详细信息。18我的授权用户授权信息的查看与管理，在授权保险公司调阅个人医疗档案方面为用户提供了一个安全、便捷的平台来管理自己的授权信息。19我的保单基于保险公司将保单数据授权给商保速赔系统以及政保保险产品的保单数据，为商保速赔系统的用户可在用户端详细查看本人名下的保单情况。20消息中心接入消息通知功能，确保在理赔流程的关键节点，系统能够及时向用户发送通知。用户能实时掌握理赔进度，避免因信息滞后而错过重要环节。21扫码授权为基层工作人员提供授权二维码，方便群众通过扫码进行个人信息授权。22数据接口/模型老年人参保接口通过数据接口动态获取60周岁以上老年人信息、，根据业务规则（不得与残疾人意外险重复），生成老年人意外险参保记录。23困难群众参保接口通过数据接口动态获取困难群众信息，根据业务规则，生成困难群众关爱险参保记录。24残疾人参保接口通过数据接口动态获取持证残疾人信息，根据业务规则，生成残疾人大病保险记录参保记录。25理赔预警模型（老年人）开发三种理赔预警模型，自动筛查各类参保人员是否存在符合理赔条件的的就诊记录，形成理赔预警工单。26理赔预警模型（困难群众）27理赔预警模型（残疾人）28理赔核算模型开发根据险种对应赔付规则，为理赔预警工单计算建议理赔额，供保险公司参考。29医疗基础信息接口接口复用，实现对全县各医疗机构医疗数据的获取。30短信接口调用根据业务需要，申请城市大脑短信组件，完成接口调用配置。31社保卡接口调用接口复用，获取理赔对象的社保卡所对应的银行账号信息。32电子发票接口调用完成财政票据共享平台接口调用，确保在用户完成授权后，系统能即时通过发票接口获取匹配的电子发票，并将其与电子病历整合，一并提交给保险公司，作为理赔流程中的有效佐证材料。33其他信创改造针对功能迭代升级内容进行国产化改造，完成国产数据库、国产服务器和国产操作适配，并部署至信创云环境。