赣州一中2021年秋季学期开学疫情防控学生健康申报表.docx

赣州一中2021年秋季学期开学疫情防控学生健康申报表学校：赣州一中班级：联系电话：填表时间：2021年月日姓名性别现住址开学前21天本人和同住人员身体健康状况日期本人体温本人状况同住人员体温是否异常开学前21天内本人生活情况生活轨迹与确诊或疑似病例接触情况与中高风险区人员接触情况开学前21天内本人离开赣州市域情况离开赣州市域日期返回赣州日期途径地目的地交通工具形式沿途停留地点本人郑重承诺严格执行上级部门及学校防疫规定和措施，以上信息，均为如实填写，若有隐瞒造成不良后果将自愿承担法律责任。学生签字：家庭监护人签字：说明：（1）此表学生可以自行打印填写，并按要求如实填写好相关内容在8月30日前将照片通过微信或钉钉发给班主任和学校审核，9月1日学生将纸质表格交给班主任收齐后统一报送政教处备查。（2）前21天指返校报到日期之前的21天。（3）本人体温填具体温度；本人身体状况无其它症状的填健康，有胸闷、发热、咳嗽等症状特别注明；同住人员体温是否异常填写是或否。（4）外出交通工具分火车、航班、汽车、自驾，并注明车次、航班号、车号。（5）“目的地”和“途径地”是中高风险区或当时发生了疫情的请务必在填写框内特别注明。