《食品经营许可证》延续申请书.docx

食品经营许可证延续申请书申请者名称：XXX日期：XXXX年XX月XX日敬告1 .申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5 .填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖北省市场监督管理局制1 ."原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。2 .如实填报布局流程、设施设备等内容变化情况，如有变化，另附变化情况说明材料。3 .如因内容过多，表内无法填写，可后续页。食品经营许可证延续申请表原核准内容许可证编号JY14200000000000社会信用代码（身份证号码）*经营者名称XXXXXXX法定代表人（负责人）王XX住所XXX省（区/市）XXX市（区/州）XXX县（市/区）XXX乡（镇/街道）XXXX村（路）XXXX门牌号码经营场所XXX省（区/市）XXX市（区/州）XXX县（市/区）XXX乡（镇/街道）XXXX村（路）XXXX门牌号码外设仓库地址（如有）XXX省（区/市）XXX市（区/州）XXX县（市/区）XXX乡（镇/街道）XXXX村（路）XXXX门牌号码主体业态食品销售经营者（口批发批零兼营”含网络经营网络经营； 含自动售货自动售货） 餐饮服务经营者（特大型大型口中型口小型；口含网络经营；中央厨房；口集体用餐配送） 单位食堂（口学校食堂口托幼机构食堂口养老机构食堂口工地食堂；口含中央厨房含集体用餐配送）经营项目预包装食品销售（含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品）散装食品销售（口含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品；口含散装熟食口不含散装熟食）特殊食品销售（保健食品特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品） 其他类食品销售 热食类食品制售口冷食类食品制售生食类食品制售 半成品类食品制售 糕点类食品制售（含裱花类糕点口不含裱花类糕点） 自制饮品制售（含自制生鲜乳饮品不含自制生鲜乳饮品）其他类食品制售有效期至XXXX年XX月XX日发证机关XXXXXX食品经营者基本信息经济性质企业个体工商户口农民专业合作社其它职H人数（人）XX应体检人数（人）XX邮政编码*E-mail*.com申请副本数（份）X布局流程、设施设备等内容变化情况口无有（另附变化情况说明材料）许可证有效期限延续至XXXX年XX月XX日保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）:王XX委托代理人签字：XXXXXXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日