病历终末质量质控制度.docx

病历终末质量质控制度病历终末质量控制制度第一章总则为提高病历管理质量，确保医疗服务的安全和有效性，根据国家法律法规及行业标准，制定本制度。病历作为医疗活动的重要记录，反映患者的病情、诊疗过程和结果，是医院管理、医疗质量控制及科研的重要依据。为确保病历的完整性、准确性和规范性，特制定本制度。第二章制度目标1 .提升病历质量：通过系统化的管理和监控，确保病历信息的准确、完整和规范。2 .保障患者安全：通过有效的病历质量控制，降低医疗差错，保障患者安全。3 .促进医疗质量改进：为医院的医疗质量评价、科研和教育提供可靠的数据支持。4 .符合监管要求：确保病历管理符合国家相关法律法规及行业标准。第三章适用范围本制度适用于本医院所有医疗部门及医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员及其他相关人员。所有涉及病历书写、管理与使用的行为均应遵循本制度。第四章法规依据本制度依据以下法规及行业标准制定：1 .中华人民共和国执业医师法2 .医疗机构病历管理规定3 .医院信息管理规范4 .其他相关法律法规及医院内部管理规定。第五章管理规范5.1病历书写标准1 .基本要求：病历应真实、客观、完整、及时，由相关医务人员书写。病历书写应规范，字迹清晰，避免涂改。2 .内容要求：- 患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）- 主诉与现病史- 既往史及家族史- 体格检查及辅助检查结果- 诊断与治疗方案- 医嘱及随访记录3 .特殊情况记录：对于特殊病例，需详细记录诊疗经过及处理措施，并注明责任医师。4 .2病历归档与保存1 .归档原则：病历应在患者出院后及时归档，确保完整性。2 .保存要求：-纸质病历应妥善保存于专用档案室，确保防火、防潮、防虫。-电子病历应定期备份，确保数据的安全性与完整性。3.保存期限：病历保存期限应符合国家相关法律法规要求，通常为至少15年。5.3病历的查阅及使用1 .查阅权限：病历查阅应遵循“谁使用、谁负责”的原则，非相关人员不得随意查阅。2 .查阅流程：查阅者需填写查阅申请，并经科室负责人批准。查阅记录应详细记录查阅人、时间、目的等信息。3 .病历使用规范：病历仅可用于医疗、教学和科研，严禁用于商业活动。第六章执行流程6.1病历书写1.医务人员在每一次接诊或治疗后，应及时书写病历，确保信息完整、准确。2.书写完成后，由责任医师签名并注明日期。6.2病历审核1 .每周由科室主任或指定人员对本科室病历进行抽查，确保质量。2 .对发现的问题，需及时反馈给责任医务人员，并要求其整改。3 .3病历归档1.患者出院后，护理人员应将病历整理完整，并交给档案管理人员归档。4 .定期对归档病历进行检查，确保无缺失和损坏。5 .4病历监督1 .医务部定期对病历管理进行检查考核，确保制度落实。2 .每季度开展病历质量分析会议，评估病历书写及管理情况，提出改进措施。第七章监督机制7.1监督机构1 .医务部为病历质量控制的主要监督机构，负责制度的执行、检查和评估。2 .各科室设立病历质量管理小组，定期分析科室内病历质量情况。3 .2记录与反馈1 .定期记录病历审核结果，形成书面报告，反馈给相关责任人。2 .对于病历质量不达标的医务人员，应给予相应的培训或处罚。3 .3改进措施1.针对病历质量问题，及时制定整改措施，并跟踪落实情况。4 .通过网络平台或内部培训，提高医务人员的病历书写及管理意识。第八章附则1 .本制度由医务部负责解释，自颁布之日起实施。2 .本制度如需修订，需由医务部提出，并经医院管理层批准后实施。3 .本制度的实施情况将定期评估，并根据实际情况进行调整。通过以上制度的制定与实施，旨在规范病历管理，提高病历书写质量，保障患者安全，促进医院医疗质量的持续改进。希望所有医务人员共同遵守，共同为提高医疗服务质量而努力。