肩周炎入院记录模块.docx

肩周炎入院记录模块姓名：XX职业：XX性别：女入院时间：年龄：岁记录时间：民族：汉发病节气：雨水后8天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：XX主诉：反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月。现病史：缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的（左/右）上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，（左/右）上肢放射痛及麻木，无头显、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。个人史：出生于本市，在此工作生活多年，生活、居住环境好,无血吸虫疫水接触史，无不良生活嗜好。婚育史：XX岁结婚，育一子一女，配偶及儿女身体健康。家族史：无家族遗传病史。体格检查T：36.3oCP：74次/分R：18次/分BP：136/82mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，口唇无紫州，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常,叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无宸颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。（左肩/右肩）部及上肢情况详见专科检查。生理反射正常，病理反射未引出，（舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔臼或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉）。专科情况：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以（左/右）三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限,（左/右）上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常。辅助检查：我院门诊左肩X线示：左肩周炎。入院诊断：中医诊断：肩凝证风寒湿痹气滞血瘀气血亏虚西医诊断：（左肩/右肩）关主治医师：XXX科主任:XXX