心源性脑栓塞诊断及中西医结合分期分时段分型辨证施治.docx
心源性脑栓塞诊断及中西医结合分期分时段分型辨证施治关键词心源性脑栓塞；中西医结合；分期；分时段；分型；辨证施治心源性脑栓塞(CardiogeniCcerebra1.embo1.ism,CCE)是指心脏内的脱落栓子阻塞脑供血动脉，导致相应供血区域脑组织缺血性坏死的脑血管疾病，其发病率占全部缺血性卒中的20%。CCE具有起病急骤，脑梗死面积较大，神经功能损害较重，治疗棘手，预后较差的特点。本病属中医学“中风病”范畴，中脏腑多见。1临床表现起病急骤的突发偏瘫(60%-80%),或偏侧麻木；失语(30%50%);短暂性意识障碍(20%-30%),一般为意识清楚；多数在安静状态下起病(50%70%)o2诊断标准突然起病，局限性神经功能障碍症在数秒或数分钟迅速达到高峰；有栓塞来源的心脏病证据，少或无大动脉病变证据，并且经查体、心电图、超声心动图、心脏MRA等证实；CT或MR1.显示梗死灶>1.5cm,为多发性，大多数位于颈内动脉系统(少数位于椎基底动脉系统k排除动脉源性脑栓塞。应进行颈部超声、MRA或DSA及DCT检查。CT显示不清的脑部病灶必须行MR1.检查，梗死面积的计算多用CT的ASPECT评分法。3中西医结合分期分型分时段辨证论治3.1急性期(发病后2周内)CCE急性期病情危重，变化多端，发展迅速，其特征为由中经络迅速演变成中脏腑，生存者由中脏腑逐渐减轻转为中经络。此期二时段内科治疗及分时段分型辨证施治，对改善CCE的预后至关重要。3.1.1 第一时段治疗(发病后48h内)此时段充分利用现代医学检查方法，尽快明确诊断，抢时间溶栓或急救治疗，及早发现和治疗并发症。3.1.1.1 溶栓治疗(发病后3h内)CCE一般不选择溶栓治疗。但近些年来CCE的溶栓治疗展示出光明前景。一项研究对72例发病3h内大脑中动脉分布区CCE患者，静脉推注tPA0.9mgkg,6h时血管再通率为66%,高于对照组15%(P<0001)o一项研究对12例发病6h内的CCE患者进行动脉溶栓，结果显示，儿例获得部分或完全再通，7例临床症状改善。一项研究对12只兔颈内动脉栓塞于栓塞后0.5、2、4、6h分别给予尿激酶治疗，结果发现，0.5h和2h组未发现出血，且梗死体积缩小；4h和6h组有部分出血。溶栓治疗应在发病后3h内为宜，但应慎重；溶栓准备：急查血小板、凝血四项、头颅CT,建立静脉通路；溶栓适应证：颈内动脉缺血综合征的临床表现；CT了已排除出血；血小板、凝血四项正常；DSA.MRA,CTA等检查证实颈内动脉闭塞或狭窄；发病至溶栓治疗的时间在3h内；溶栓禁忌证：昏迷持续超过4h;CT已显示大脑半球相应区域低密度改变；血小板、凝血四项异常；活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌证；溶栓方案：尿激酶100150万IU,溶于生理盐水100200nd中，持续静脉滴注30min0如尿激酶滴完后再观察1020min,临床恢复仍不明显，此时如无脑出血等严重并发症的表现，则可追加UK2550万IU,静脉滴注1030min,但总量一般不超过200万IU。如在30min内临床表现明显改善（如肌力增加2级或以上）则应放慢静脉滴注速度，速度减至I21.3o溶栓后立即静脉滴注低分子右旋糖酎500m1.d,共IOd,同时给予制酸及胃黏膜保护剂，防止胃出血。发病24h后开始口服或鼻饲阿司匹林100300mgd,共IOd,以后改为维持量75100mgd.如发生脑出血或全身大出血则停用抗血小板聚集药。轻度皮肤、黏膜及胃肠道出血者，待出血停止1周后可继续应用。溶栓后24h内再瘫痪者，多发生在溶栓后68h,在排除脑出血的前提下，可给低分子肝素，如速避凝0304m1.,皮下注射，2次/d。目前考虑到溶栓治疗的安全性，禁止合用蛇毒类降纤制剂及其他抗凝剂。合并脑出血时，按脑出血治疗。3.1.2 急救治疗不适宜溶栓、未行或不接受溶栓者的治疗：根据临床情况，可给予抗凝、抗血小板聚集、降纤等治疗，或选用影响血压及血容量小、作用缓和的改善脑微循环的药物治疗，如丹参、三七或银杏叶制剂等，钙离子拮抗剂，低分子右旋糖酎等；脱水降颅压：适时适量个体化脱水降颅压治疗，选速尿、甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白等，渐减量停药；抗凝治疗：CCE有适应证患者首选抗凝治疗，但应慎重选用。因65%CCE患者起病48h内可自发出血。CCE有适应证者仅为少数，包括心房颤动、其他有高危再栓塞危险的心源性病因如心肌梗死和心力衰竭、肺栓塞、脑动脉夹层或高度狭窄，而大多数CCE患者不能进行抗凝治疗。禁忌证包括：脑CT示有大面积缺血性脑梗死或有任何出血征象；未被控制的高血压；进展的微血管病变以及凝血因子的异常。抗凝治疗选用肝素，常用剂量为30005000U,从每小时100OU开始使aPTT达到6080左右，老年患者注意应从500800U开始，密切观察aPTT变化。低分子肝素虽然较普通肝素有很多优势，但对CCE的疗效尚待评价；脑代谢及脑保护治疗：目前应用的改善脑代谢及脑保护剂疗效可疑，但硫酸镁有效且安全；补液宜忌：患病最初12h或24h内，可选用生理盐水、林格液、706代血浆等。不宜用葡萄糖液。3.1.3 一般治疗包括重症监护，监测感染，护理留置导管，监测体温，监测血糖，加强呼吸道管理，稳定情绪，控制疼痛，适当选用镇痛剂，被动活动肢体等。3.1.4 治疗合并症及并发症适当调控血压：一般CCE发病48h内不用降压药。下列情况需要降压治疗：SBP>220mmHR,DBP>120mmHG,或平均动脉压>13OmmHg;出现梗死后出血；合并高血压脑病；合并夹层动脉瘤；合并心力衰竭；合并肾功能衰竭；接受溶栓治疗患者（CCE患者一般不选择溶栓）。CCE发病时的血压升高常与高颅压有关，随降颅压治疗常很快下降，因此在治疗时须注意缓慢降压，先使血压下降25%,然后在24h内逐渐降至正常范围；但是，当合并急性左心衰、夹层动脉瘤或急性肾功能不全时，应尽快在1.2h内使血压降至正常范围。血压下降的过快过低均会加重CCE症状，甚至会导致死亡的增加。高血压者选用拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠；低血压者选用多巴胺、苯福林和去甲肾上腺素；低血压并心衰者选用多巴酚丁胺等；积极纠正高血糖：CCE患者应激状态或原有糖尿病的血糖升高，最好应用静脉胰岛素治疗，血糖控制在正常高限水平。病情稳定后改为口服降糖药；积极控制心源性疾病：心肌收缩无力或心力衰竭是导致再栓塞的高危因素，改善心功能，对缩小梗死范围，改善CCE的近、远期疗效有重要价值。
