医生晋升副高级资格前到城乡基层医疗机构服务核查认定表.docx

医生晋升副局级资格前到城乡基层医疗机构服务核查认定表编号工作单位姓名申报专业申报资格副主任医师执业类别核查服务情况服务机构1起止时间1第1月第2月第3月第4月第5月第6月年月至年月服务机构2起止时间2年月至年月服务机构3起止时间3年月至年月累计时间备注核查人员签名：核查组成员签名：年月日核查意见：个人填报个月，核查完成个月。年月日注：1、根据核查要求，核查受援单位中是否有被核查人员的佐证7材料，并按下列标识在表格相应栏目中注明。A值班记录B诊疗处方C病案D手术记录E上下班考勤记录F预防保健门诊记录G流行病学调查报告或记录H病患者家庭访视记录I检验报告或样品9正集送检单J讲座和培训记录K其他（请在备注中注明）2、若在受援单位服务时间超过6个月，则服务机构1和服务才机构2填写相同单位，服务机构2填写6个月后的情况。