关于工伤保险待遇划入单位账户的确认书.docx

关于工伤保险待遇划入单位账户的确认书开平市社会保险基金管理局：本单位职工（性别：，身份证号码：）于年月日发生工伤，一年月日至一年月一日在医院进行以下治疗：口工伤医疗口康复治疗口安装辅助器具。本单位于年月_日至年月一日为该名工伤职工垫付在上述医疗机构发生的以下费用：口工伤医疗费用口康复治疗费用口辅助器具费用。发票张，金额元。附凭证（口汇款凭证口支付宝支付凭证口微信支付凭证口如付现金，需另附承诺书）现工伤职工与单位一致同意并确认将报销的上述费用划入如下单位账户：银行名称：银行支行（分行）账户户名：银行账号：职工或其近亲属用人单位（盖章）：签名（按指印）：日期日期单位垫付凭证（下方空白处附上垫付凭证页面）:以下垫付凭证是否属实：口属实口不属实工伤职工签名确认（按手印）：情况说明：关于现金支付的承诺书开平市社会保险基金管理局：本单位职工（性别：,身份证号码：）于年月日发生工伤，一年月一日至一年月一日在医院进行以下治疗：口工伤医疗口康复治疗口安装辅助器具。 本单位委托工作人员于年月一日至年月一日通过现金方式把上述费用交至口工伤职工口工伤职工亲属,该工伤职工/工伤职工亲属于年月日至年月一日支付上述费用至医院，总共支付的发票张数一张，金额共元。 本单位委托工作人员于年_月一日至年月日使用现金支付上述费用至医院,总共支付的发票张数张，金额共元。 其他情况说明本单位承诺上述陈述属实，如有不实，愿意承担一切法律责任。用人单位（盖章）:工伤职工或亲属签名（按手印）：年月日