医院医保费用控制管理制度.docx

医院医保费用控制管理制度为加强医疗费用管理，合理调控医疗费用，保障医保基金安全良性运行，制定本制度。一、建立由临床科室、医务科、质控科、药剂科、设备科、财务科、医保办等多部门联动的医疗费用控制体系，分工合作,共同管理，控制医疗费用不合理增长。二、临床医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规和医疗服务规范，为参保人提供基本医疗服务。（1）坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费,严格掌握出入院标准。（2）药品使用按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。（3）药品和医用耗材优先使用集中采购中选的；同类产品应优先选择国产价低效果相当的。（4）根据有关政策规定，落实同级医疗机构医学检验、影像检查结果互认，控制重复检验检查。（5）树立主动控费意识，并通过信息系统查询自己所分管的住院病人费用情况数据，及时做好调控。三、医务科负责对临床诊疗行为监管，规范合理检查、合理治疗，控制过度医疗行为及分解住院、诱导住院、低标准入院。四、质控科负责医疗质量行为规范的监管，定期开展医疗质量检查，通过住院病历评价质控，控制高套病种分值行为。五、药剂科负责规范合理用药，控制药费不合理增长。通过实施处方点评和药品使用排名公示制度，加强对“大处方”的查处监管，加强医保患者门诊和出院带药的管理。规范药品采购行为，落实药品集中采购制度，控制药品采购成本。六、设备科负责规范医用耗材的采购和管理，落实耗材集中采购制度，控制耗材采购成本；加强耗材合理使用的监管，控制不合理使用耗材行为。七、财务科负责严格贯彻省市物价政策及各项收费标准，规范医疗收费行为，定期开展医疗收费检查，防止分解收费、重复收费、超标准收费、串换项目收费、低价项目高套等违规收费行为发生。八、医保办负责医保费用分析与监督（一）通过“医保控费系统”和I1.IS系统，持续监测全院医保患者费用，实时查询在院医保患者的医疗费用情况，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并绐予正确的指导。（二）加强医务人员医保政策和控费管理业务培训，指引临床科室熟悉使用“医保控费系统”实施费用查询和费用管理。（三）做好医保费用运行情况分析，及时通报费用情况，促使各科更合理地控制费用。（四）加强自费项目监管，自费项目费用占医疗总费用的比例（自费率），必须控制在医保局相关质量考核内容规定的指标以内；单次就诊甲乙类医疗费用占总医疗费用比例不得低于医保局规定的下限。