医疗服务公司医疗费用垫付服务协议.docx

医疗服务公司医疗费用垫付服务协议甲方（患者或患者家属）：姓名：甲方姓名身份证号：甲方身份证号码）联系地址：甲方地址联系电话：【甲方电话乙方（医疗服务公司）：名称：医疗服务公司名称地址：公司地址联系电话：联系电话法定代表人：法定代表人姓名鉴于甲方在医疗过程中可能面临医疗费用支付困难，乙方愿意为甲方提供医疗费用垫付服务。双方经友好协商，达成以下协议：一、服务内容1 .乙方在符合约定条件的情况下，为甲方垫付医疗费用，包括但不限于住院费用、手术费用、药品费用等。2 .乙方负责与医疗机构进行费用结算，并在甲方符合还款条件时，按照约定方式收回垫付费用。二、垫付条件1 .甲方需提供其实、准确的个人信息和医疗情况，并提交相关证明材料。2 .甲方的医疗费用需经乙方审核确认符合垫付范围和标准。3 .甲方同意遵守本协议的各项条款和还款要求。三、垫付额度与期限1 .垫付额度根据甲方的医疗需求和乙方的审核结果确定，一般不超过具体金额元。2 .垫付期限自乙方垫付费用之日起至甲方还清垫付费用之口止，最长不超过具体期限个月。四、还款方式1 .甲方应在约定的还款期限内，按照以下方式向乙方偿还垫付费用：-具体还款方式一，如一次性还款、分期还款等-具体还款方式二，如从甲方的医疗保险报销款中扣除等。2 .若甲方逾期未还款，乙方有权采取合法手段追讨欠款，并按照约定收取逾期利息和违约金。五、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1 .权利-有权要求乙方按照协议约定提供医疗费用垫付服务。-有权了解垫付费用的使用情况和还款进度。2 .义务- 如实提供个人信息和医疗情况，配合乙方的审核工作。- 按照约定的还款方式和期限，及时偿还垫付费用。- 如医疗情况发生变化，应及时通知乙方。（二）乙方权利与义务1 .权利- 有权对甲方的个人信息和医疗情况进行审核。- 有权按照协议约定收取垫付费用和逾期利息、违约金。- 有权在甲方逾期未还款时，采取合法手段追讨欠款。2 .义务- 按照协议约定为甲方提供医疗费用垫付服务。- 及时与医疗机构进行费用结算，确保垫付费用的合理使用。- 保护甲方的个人隙.私和信息安全。六、保密条款1 .双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私和其他保密信息严格保密，不得向任何第三方泄露。2 .本保密条款的有效期为自协议生效之口起至双方合作关系终止后具体期限年。七、违约责任1 .若一方违反本协议约定，应向对方支付违约金，违约金金额为具体金额或计算方式。2 .若因方违约给对方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。八、争议解决1 .本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2 .双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决：协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1 .本协议自双方签字（或盖章）之口起生效。2 .本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。3 .本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字）：签订口期：年一月一乙方（盖章）：法定代表人（签字）：签订口期：年一月一11