2023医院病历书写基本规范与管理制度-完整版.docx

2023医院病历书写基本规范与管理制度完整r1.r版病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。为了确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定T2023医院病历书写基本规范与管理制度。本文将详细介绍该制度的内容和执行要求。一、病历书写规范要求1 .纸质病历书写：(1)使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；(2)使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；(3)签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签名时间和职称。2 .电子病历书写：(1)采用医院指定的电子病历系统进行书写；(2)确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；(3)在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。3 .病历封面：(1)病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；(2)签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；(3)紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。4 .病历内容：(1)病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；(2)药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；(3)手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。二、病历管理制度要求1 .病历归档：(1)纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；(2)电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。2 .病历保密：(1)严格控制病历查阅权限，根据医院相关规定，权限分级管理；(2)禁止擅自复制、泄露或篡改病历，对违规行为进行追责。3 .病历质量评估:(1)定期进行病历质量评估，发现问题及时进行整改;(2)对于病历记录不规范、内容不完整等情况，进行教育和培训，提高医护人员书写质量。4 .病历备份与传递：(1)定期对病历进行备份，并保存备份数据；(2)在患者转科或出院时，及时将病历传递给相关医生，确保医疗过程的连贯性。结语：本文详细介绍了2023医院病历书写基本规范与管理制度的要求，从病历书写规范要求、病历管理制度要求等多个方面，确保医务人员严格遵守规定，提高病历质量，为患者的诊疗提供准确的依据。通过病历书写基本规范和管理制度的实施，我们相信本医院的医疗质量将进一步提升，为广大患者提供更加安全、高效的医疗服务。