呼吸科病历讨论记录.docx

实习生病例讨论记录科室呼吸科病区床号病人姓名性别年龄入院日期入院诊断三%mEEzSb讨论日期讨论地点呼臂示教主讲人参加人员忖论目的：呼吸衰竭的预防及护理讨论内容I（曾要病史、护理措施）主诉：何断发热2周，呼吸困难7天现病史：患者2周前受凉制瞅燃，体温最高39.0C伴乏力，不伴颤、寒馀咳嗽、口皴、咯血、气促、蝴、曲踊、心限例底期干、J廊、血以等就纣及傩畛，削a篆儡，“性幽胞HMfi而，降钙素原升高；完潮榔Cr提示“肺炎、肺雌、麻邻5忙，子输抚他培南以天!扰跋X4无体温郑阿降至IE常，此巨忠用施日燃为i脚热体温每日阚J在3a638.OC伴随定!顺前，7天前患者怖翱炫下出现呱网吸困嘴伴咳出少因翎（，°期时可闻及明?im遨影就诊于我院急诊，查血气丽际1型甲喉竭，刊解、吸痰泡心吸出E1.黄白色蜥忠帮f吸困据傲，11诟患者T我院急诊抢制继搬休息、吸氧、化炎雾化、怡万之胞躁治疗，患衲狗瞰热6大雌性索调整为&倍j搬合HWfo思未在发热口樱臃好转，竟杳血气分腕跳呼带胸!正。现为债匕物缔，UWICU病房。患者本次发病麻，精神欠佳，睡暇食欲可，二便正格，体却测匕.-.第-2页护理措施，、气体交换受损.与左肺上叶肺炎有关依据：动脉血气分析：PH7.51PaC0>2711m1.igPOz49nmHg1 .评估患者使用呼吸机及辅助呼吸的状况，呼吸困难的程度2 .监测生命体征，尤其是心率，血压,心律失常的情况3 .观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绡，球结膜水肿，肺部有无异常的呼吸二、清理呼吸道无效与患者肺部炎症导致分泌物增多，咳嗽有关。依据：听诊双肺湿罗音1 .评估患者配合能力、生命体征，肺部听诊注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音12 .每2h翻身叩背，促进痰液推出3 .观察痰液的性质、颜色、量、气味，必要时行气道内滴入，并及时记录异常改变4 .观察忠若的出入屋情况，道医嘱给予患者足够的液量，以促进体内的水化作用，使痰液稀择，利丁排出三、体温过高依据：体温38.6C1 .密切观察患衣体温，每2h测量体温2 .利用冰袋，冰帽给患者物理降温3遵医蛔给予退烧药、抗生素四、有水电解质失衡的危险与腹泻有关依据：间断稀水样便2-3次/日1 .观察患者饮食习惯、口味及是否挑食，纠正其不合理的饮食习惯2 .在尽可能的情况下选择符合患者口味的合适食物3 .对患者进行营养学知识的健康宣教，提高其对膈食营养的认识4 .给予肠内营养五、有皮肤完整性受损的危险依据：患者患天疱疮一年，全身可见陈旧皮疹痕迹1 .喔病人卧床休息，保持情绪稳定，减少剌激2 .注意观察患拧有无心律失常的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头呆、朱厥等3注意观察心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生指导要点：k饮食指导根据呼吸哀竭病人病精轻求及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导.重症期：给予高蛋白，i热量，高维生素易消化的流脑或半流颁饮食.在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。使痰液易于咳出，减少并发症。绫解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉，昧馒头，新鲜蔬菜及水果等，年天5-6餐。恢发期：指导病人进普食，食物易软，清淡可口。2、休息与活动指导近疝期：应卧床休息，帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，可协助半卧位或坐位，病情允许可协助病人趴伏在桌上。缓解期和恢更期：根据病人的情况指导病人合理的活动和休息计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息.3、氧疗指导氧疗能提高肺泡内氧分压，是血氧饱和度升高，从而减轻组织损伤。氧疗是低氧血症病人的重要处理措施，应根据基础疾病，呼吸衰竭的类里和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸氧的浓度。一型呼丧病人需吸入较海浓度的氧（浓度大于35%）二型呼衰病人给予低浓度持续氧（浓度小T35%）4、日常生活指导增强体质,避免各种诱因，避免疲劳,情绪激动等不良因素刺激,告诫病人戒烟，少去人群拥挤的地方。减少感染的机会。合理安排膈食，加强营养，少时多钱保持大便通畅。指导病人进行呼吸功能锻炼，有效咳嗽，排痰。指导家庭氧疗，可改善低氧血症，提淘生活质量，延长存活期，改善睡眠状态，避免夜间低领血症的发生.告知病人家属病情变化的征象，若有咳嗽剧烈，痰液增多和变黄,排痰困难，气急加重等变化，应尽早就医。记录者