十四项核心制度.docx

十四项核心制度2019年6月一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例探讨制度5四、术前病例探讨制度5五、死亡病例探讨制度5六、危重病人抢救制度6七、会诊制度7八、查对制度10九、病历书写规范及管理制度13十、交接班制度15十一、医疗技术准入制度16十二、手术分级管理制度20十三、医患沟通制度22十四、临床输血管理制度24一、首诊负责制度1.1 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责究竟。1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的具体记录外，对诊断已明确的病人应主动治疗或收住院治疗：对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边刚好请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必需刚好收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并刚好通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。1.5 对己接诊的病人，须要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特殊是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。1.6 医务办对全院首诊负责制度实施状况实行全程监控，发觉问题刚好通报和处理。1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并赐予主动处理，若确属他科状况刚好请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受看法后方可转科。1. 8凡不细致执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成干脆经济损失者，由当事人担当责任。二、三级医师查房制度2.1科主任、教授（副教授）查房制度2.1.1 每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参与；节假日必需有副教授以上职称医生坚持查房。2. 1.2解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗支配，确定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参与全科会诊。2. 1.3抽查医嘱、病历及护理质量，发觉缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。2. 1.4利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。2. 1.5听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的看法,提出解决问题的方法或建议，以提高管理水平。2. 2主治医师查房制度2. 2.1每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参与。2. 2.2对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情改变并进行疗效评定。2. 2.3对危重病人应随时进行巡察检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。2. 2.4对新入院病人必需进行新病人探讨，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查及探讨，查明缘由。2. 2.5疑难紧急病例或特殊病例，应刚好向科主任汇报并支配教授查房。2. 2.6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高卜级医师的业务水平。2. 2.7系统检查病历和各项医疗记录，具体了解诊疗进度和医嘱执行状况，严密视察治疗效果等，刚好发觉问题和处理问题。2. 2.8检查总住院医师、住院医师、进修医师医哌，避开和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。2. 2.9确定病人的出院、转科、转院等问题。2. 2.10留意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的看法，帮助护士长搞好病房管理。2. 3住院医师查房制度2. 3.1对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午卜.班前各巡察一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡察次数，发觉病情改变刚好处理。2. 3.2对紧急、疑难的新入院病例和特殊病例刚好向上级医师汇报。2 .3.3刚好修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，刚好落实会诊看法并分析各项检查结果的临床意义。3 .3.4向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。2. 3.5检查当日医咽执行状况、病人饮食及生活状况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的看法。2. 3.6做好上级医师查房的各项打算工作，介绍病情或报告病例。三、疑难病例探讨制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例探讨，通知有关人员参与，细致进行探讨分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。3. 1入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例探讨，提出诊疗看法。3.2对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例探讨，以确定诊疗措施。四、术前病例探讨制度对重大、疑难或新开展的手术，必需严格进行术前病例探讨。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参与。订出手术方案、术后视察事项以及护理要求等。探讨状况具体记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例探讨。五、死亡病例探讨制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例探讨，特殊病例应刚好组织探讨。己进行尸检病人的病例探讨，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例探讨由科主任主持，医护和有关人员参力门,必要时，医务办派人参与。死亡病例探讨必需设特地记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例探讨必需明确以下问题：(1)死亡缘由。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当刚好。(4)从中吸取哪些阅历教训。(5)今后的努力方向。六、危重病人抢救制度6.1危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护土长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，全部参与抢救人员要听从指挥，肃穆细致，分工协作。6. 2抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应刚好请示上级医师或医院领导，快速予以解决。一切抢救工作必需做好记录，要求精确、清晰、完整，并精确记录执行时间。6.3医护人员要亲密合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。6.4各种急救药物的安瓶、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。6.5抢救物品运用后刚好归还原处，刚好清理补充，并保持整齐清洁。6.6新入院或病情突变的危重病人，应刚好电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。6.7危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。七、会诊制度凡疑难病例，均应刚好申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的打算，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。7. 1科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参与，进行会诊探讨,进一步明确诊断和统一诊疗看法。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗状况，同时精确、完整地做好会诊记录。7. 2科间会诊7. 2.1门诊会诊依据病情，若须要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，干脆前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊看法具体记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名：属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范阚的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。7. 2.2病房会诊院内科间会诊申请必需经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担当，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必需供应简要病史、体查、必要的协助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述状况细致填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪伴进行，以便随时介绍病情，听取会诊看法，共同探讨治疗方案，同时表示对会诊医师的敬重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学看法细致会诊，并将检查结果、诊断及处理看法具体记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情困难时，应马上请上级医师帮助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体看法。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。7. 2.3急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室帮助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者干脆电话通知和邀请。会诊医师必需在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必需全程陪伴，协作会诊及抢救工作。7. 2.4院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意,邀请有关医师参与。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务办参与，必要时主管医疗的医疗副院长参与，由主治医师报告病历，经治医师作具体会诊记录，并细致执行会诊确定的诊疗方案。7. 2.5院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的协助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等状况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办及有关医院联系，确定会诊时间，并负责支配接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作具体会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可实行电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。7. 2.6外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必需供应单位（医务办）介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人担当一切责任。外院邀请本院会诊时，同样必需供应单位（医务办）介绍信,经我院医务办同意，医务办依据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床阅历丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐性听取病情汇报，细致细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗看法，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情困难时，应马上报告医务办并进一步选派专家都助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体看法。7. 2.7会诊时应留意的问题。8. 2.7.1申请会诊科室应严格驾驭会诊指征，必需由主治医师以上医师审核同意。9. 2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项打算工作。经治医师要具体介绍病历，会诊人员要细致检查，细致探讨，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊看法，进行小结，提出具体诊疗方案。7. 2.7.3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。八、查对制度8. 1临床科室8.1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。8.1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。8.1.3清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。8.1.4给药前，留意询问有无过敏史：运用毒、麻、限剧药时要经过反复核对：静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。8.1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入：输血时须留意视察