工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表.docx

工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表福号：工伤职工基本信息姓名性别公民身份号码受伤部位认定工伤决定书文（璃）号联系电话联系地址备案信息备案类别Q初增0变更人员类别。异地长期居住就医人员口异地长期居住既复人员。常驻异地工作就医人员。常驻异地工作康复人员。异地转诊转院就医人员口异地转诊转院康复人员申请人基本信息口本人。工伤职工近亲属近杂网姓名近亲族公艮身份号码联系方式申请人：（指印）年月日就医地省（囱治区、直辖市）市（县、区）参保地经办机构意见口同意Q不同意（理由）备案有效期：一年一月一日至一年一月一日羟办机为差章）蛉办人：年月曰各注：1.本表一式二份，及办机构留存一份，中请人例存一份：2.本表供工伤职工及其近亲属申诉备案使用.工伤职工近亲曷申请的.另乡页提供其布效弁份证件和与工伤职工的关系佐法材料，工伤取工委托他人申请的，另加提供授权会托书：3*诊林院工伤职工另须提供参保也规定的称议机构转访转院意必：4.界地M期居住工伤取工，居住地为户标所在地的另须提供户箱相关材料、居住地为非户舄所在池的须提供居住证、村（法）委会证明寻长期居住佐证材料：5,常粒异地工作工伤取工，另须提供常显异地工作的佐证材料（参俵地工作单位派出i£明、异迫工作单位证明、劳动合同等）.