首次病程记录书写要求及格式.docx

首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录，是患者入院后首次病情评估结果的一部分。（二）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。（三）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1 .病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2 .拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析：并对下一步诊治措施进行分析。3 .诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排。（四）首次病程记录应高度概括病史、体格检查及辅助检查结果,突出重点，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床思维活动情况。二、首次病程记录格式年-月-日时：分首次病程记录患者因XX（主诉内容）于X口X时X分入院。病例特点：仞步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2022-04-0717:20首次病程记录患者XX,男，72岁，因突发胸骨后疼痛3小时于2022年4月715:20收入院。病例特点：1 .老年男性，既往有高血压病史10年，平时血压波动在180200/95-105mmHg之间，间断服用降压药物治疗（具体用药不详）。2 .发病急。3小时前患者用力后突发胸骨后疼痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。3 .体格检查:T364"C,P100次/分，R18次/分，BP10880mmHg,精神差。两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分,心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。4 .ECG示：V1V6导联ST段弓背向上抬高，提示急性广泛前壁心肌梗死。初步诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）KiuiP心功能II级5 .高血压病（3级，极高危）诊断依据；1 .有高血压病史10年。2 .心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。3 .心电图示：V1.V6导联ST段弓背向上抬高，提示急性广泛前壁心肌梗死。鉴别诊断：1.心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌海增高，心电图无变化或有S-T段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。4 .急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有S-T段和T波变化。但心包炎患者在疼痛的同时或以前，已有发热、白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外,其余导联均有S-T段弓背向下的抬高,无异常Q波出现。5 .急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克,但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉熊区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和臼细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深,山导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波,胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。6 .急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难做出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。7 .主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼疝一开始即达高峰，常放射到背、胁、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，可资鉴别。诊疗计划：1 .心内科护理常规、I级护理。2 .病重、绝对卧床。3 .吸氧、心电、血压、血氧饱和度监测。4 .强化抗血小板聚集、抗凝、稔定斑块、改善心肌供血及能量代谢、控制危险因素等综合治疗。5 .完善床旁心脏彩超、血常规、血生化、心肌损伤标志物、BNP等化验及检杳。6 .即刻行冠状动脉造影术，必要时行介入治疗，手术风险详细告知患者家属。7 .动态观察心电图及心肌损伤标志物变化。