消化内科入院记录书写重点要求.docx

消化内科入院记录书写重点要求一、现病史1 .饮食情况：有无厌食、吞咽困难，发病缓急、发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，进行性加重或间断性发生，H觉咽下困难的部位，是否伴有胸骨后疼痛，有无伴随神经系统症状，有无心血管、肺部等疾病。2 .烧心、暖气、反酸：发生的时间、诱因、程度、特点，与进食、活动的关系。其他伴随症状或体征，如腹痛、腹胀、胸痛等。诊治、用药的情况及治疗效果。3 .腹痛：起病缓急、部位、性质、程度、发生时间、有无节律性、周期性和放射痛、诱发缓解因素，疼痛与进食、月经、排便、体位、黄疸及情绪的关系，有无伴发症状，如发热、黄疸、贫血、休克、呕吐、反酸、暧气、腹泻、血尿等。诊治、用药的情况及治疗效果。4 .腹胀：起病缓急、部位、性质、程度、发生时间、诱发缓解因素，与进食、排便、体位及情绪的关系，有无伴发症状，如发热、黄疸、贫血、呕吐、反酸、暧气、腹泻、便秘、腹部包块、腹水、气腹、肠鸣音的改变等。诊治、用药的情况及治疗效果。5 .恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食、活动的关系：是否是喷射性呕吐，其他伴随症状或体征，如发热、寒战、黄疸、眩最、头痛、眼球爱地、腹痛、腹泻、尿黄等及服药史、手术史、月经史；呕吐物的性质、数量、颜色和气味。诊治、用药的情况及治疗效果。6 .呕血和便血：出血的方式、性状、数量、颜色、诱因，有无伴发全身症状，如口渴、黑蒙、头显、心悸、出汗，体位改变时有无冢厥或昏倒、黄疸、寒战、发热、全身出血、皮肤改变、腹部肿块，并注意便血与腹痛、粪便的关系（血液与粪便相混与否），了解发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物、应激因素、呕吐等）。诊治、用药的情况及治疗效果。7 .黄疸：起病方式、诱因、黄疸程度、症状的波动性、大小便色泽，有无皮肤瘙痒、群集发病、外出旅游、服药史及酗酒肝病史：伴随症状，如发热、腹痛、腹水、胃肠道症状等：黄疸对全身情况的影响。诊治、用药情况及治疗效果。8 .腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无伴随症状。诊治、用药情况及治疗效果。9 .排便情况：有无腹泻或便秘（急性或慢性），大便次数、性质、颜色和气味，有无服药史、群体发病，有无伴有腹痛、里急后重、发热。二、既往史有无肝病（何种）及胆囊、胃肠病史，有无血吸虫病史，有无结核、肝炎等传染病密切接触史，有无腹部手术史（何种）及术后情况和有关的诊治情况，如有无实验室化验检查结果、B超、CT、消化道X线、磁共振胰胆管造影（MRCP）,逆行胰胆管造影（ERCP）或内镜检查及结果，曾经用药（何种药物）情况及治疗效果、副作用等。三、个人史有无结核、肝炎接种史，有无特殊嗜好（如烟酒等）及程度和年限。四、家族史家族中有无类似疾病及肿瘤、遗传性疾病、肝炎等病史。五、体格检查1 .营养状况及皮肤粘膜：有无消瘦、体重下降及程度，有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛选、肝掌、腹壁静脉怒张。2 .有无肝臭、锁骨上淋巴结肿大、男子乳房发育。3 .心肺：双肺呼吸音，有无啰音：心率、心律、有无杂音。4腹部：腹部检查对消化系统疾病的诊断尤为重要。要做到视、触、叩、听。（视诊）腹部轮廓（膨隆、蛙状腹等）、腹壁皮肤静脉分布和血流方向，有无胃肠型或嫡动波。（触诊）腹肌紧张程度、压捕及反跳痛、液波震颤，有无肝、脾肿大或缩小、质地、边缘、触痛及其程度；有无包块及部位、大小、质地、边界、压痛、活动度及表面情况等。（叩诊）肝浊音界大小，肝区有无叩痛，有无移动性浊音。（听诊）肠鸣音情况（消失、亢进、音调），有无胃区振水音，有无血管性杂音。5 .肛门指检：有便秘、慢性腹泻、便血及下腹痛的患者必须按常规肛门指检。痔疮、肛裂、肛搂、肛管内壁是否光滑，有无肿块，指套有无染血。