老年带状疱疹诊疗专家共识及护理措施.docx

老年带状疱疹诊疗专家共识及护理措施带状疱疹是皮肤科常见病，老年人群是高发人群，260岁老年人发生的带状疱疹被称为"老年带状疱疹”。老年人免疫平衡受损，罹患带状疱疹后临床症状重，受累范围广，特殊类型多，易出现带状疱疹后相关症候。虽然国内外已有多个带状疱疹相关专家共识/指南，但缺少针对老年带状疱疹的诊疗规范，为此，中华医学会皮肤性病学分会、中国康复医学会皮肤病康复专业委员会、中国中西医结合学会皮肤性病学分会、中国医药教育协会皮肤病专业委员会专家工作组针对老年带状疱疹特点制定本共识，旨在规范我国老年带状疱疹的临床诊治，促进患者康梵，改善预后，提高生活质量。一、流行病学老年带状疱疹的发病率和严重性随年龄增长而显著增加，带状疱疹在全球整体人群的发病率为（35）/1OOo人年，<50岁人群带状疱疹发病率为（24）/1Ooo人年，60岁人群带状疱疹发病率为（6'8）/1000人年，80岁发病率为（8"12）/1OoO人年；亚太地区国家发病率为（3'10）/1OOo人年:我国5060岁人群带状疱疹发病率为2.66/1000人年，>80岁人群发病率高达8.55/1000人年，且老年带状疱疹年发病率还在逐年增加。此外，带状疱疹的终生罹患风险在普通人群为20挛30%,亦随着年龄增长而增加，85岁时高达50%o带状痞疹后神经痛(postherpeticneura1.gia.PHN)发生率也随年龄增长而增高，有研究显示我国老年带状疱疹患者中PHN发生率为18.8%,>75岁PHN达31.7乳二、发病机制及危险因素带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒(Varice1.1.a-Zostervirus,VZV)再激活所致，VZV是一种具有传染性的嗜神经性双链DNA病毒，VZV原发性感染可引起水痘。病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体，先在局部淋巴结内复制释放入血形成首次病毒血症，随后VZV传播至单核吞噬细胞系统，再次增殖后进入血液引起第二次病毒血症，通过毛细血管内皮细胞到达皮肤,形成全身皮肤播散性感染。而后VZV可从皮损处沿轴突逆行扩散，或在病毒血症阶段经血源性扩散，在周围神经元的后根神经节、颅神经节或自主神经节长期潜伏。老年人针对VZV的特异性T淋巴细胞易发生免疫失衡，潜伏感染的VZV可在一个或多个神经节中被激活引起带状疱疹。带状疱疹的危险因素包括高龄、劳累、应激创伤、免疫抑制或免疫缺陷等。老年人常合并基础性疾病，尤其糖尿病、慢性肾功能不全、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤等疾病，也是老年带状疱疹患者常见危险因素。三、治疗老年带状疱疹治疗目标是快速控制病情，以减轻受累神经炎症和水肿，缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，减少PZS发生，促进康复。老年带状疱疹临床症状重，并发症多，其他系统受累时建议相关科室协助诊治。（一）抗病毒治疗儿童和成人带状疱疹在无并发症危险因素时症状轻，恢第快。但对于老年带状疱疹患者，早期应用高效抗病毒治疗至关重要，在皮疹出现72h内尽早规范、系统应用抗病毒治疗有助于改善预后：对超过72h或急性期未经抗病揖治疗的老年患者也应考虑规范、系统应用抗病毒治疗;老年带状疱疹抗病毒治疗一线药物有嗅夫定、伐昔洛韦、泛昔洛韦和阿昔洛韦（表1）,一般治疗时间为7do治疗前应评估发生PHN的风险，对不断有新皮损出现，或有中枢神经系统或内脏受累者，建议延长抗病毒治疗至M21do在使用阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦时，需要根据患者肾功能情况调整药物剂量，常规监测肌酊水平。（二）糖皮质激素一般不推荐单独使用糖皮质激素治疗.，带状疮疹急性期在规范使用抗病毒药、排除禁忌证的条件下，可考虑系统应用糖皮质激素，有助于快速抑制炎症，缓解疼痛程度。应用糖皮质激素治疗，需密切观察老年患者血糖、血压、消化道等基础疾病变化，并给予及时处理。（三）镇痛治疗治疗目标是消除疼疝或将疼痛降低至可耐受范围。早期高效抗病毒联合系统糖皮质激素治疗有助于辍解急性/亚急性疼痛，缩短疼痛时间。带状疱疹疼痛根据程度分为轻、中、重三度，疼痛数字评分（numericpainratingsca1.e,NPRS）O分为无疼痛，3分为轻度，>3飞分为中度,>610分为重度。（四）PHI治疗PHI采用口服抗组胺药和外用糖皮质激素治疗效果有限。与PHN类似，治疗主要通过抑制神经元放电缓解瘙痒。临床可外用利多卡因贴膏，口服加巴喷丁、普瑞巴林或三环类抗抑郁药。但是阿片类药物可能会加重瘙痒，当PH1.与PHN合并出现时，应避免使用阿片类药物口服。（五）一般措施和局部治疗注意休息，避免劳累，戒烟酒，缓解焦虑压力，保障充足睡眠,均衡膳食，有助于维持免疫功能和疾病康爱。早期红斑、丘疱疹、水疱损害可外涂炉甘石洗剂消炎、收敛和保护。当水疱破溃、糜烂、溃疡时应予收敛、抑菌溶液湿敷，保持皮损清洁干燥，选用抗生素药膏预防继发感染并保护创面。眼带状疱疹可使用抗病毒滴眼液，躯干和四肢带状疱疹局部外用抗病毒制剂的有效性仍存在争议。（六）物理康复治疗带状疱疹急性期可采用低强度红光、紫外线、红外线和脉冲射频照射，促进皮疹消退愈合，缓解疼痛。亚急性疼痛及PHN可采用高能量红光、紫外线、红外线照射或经皮电刺激等物理治疗以缓解疼痛,促进疾病康曳。（七）心理干预与康复老年带状疱疹患者心理因素影响对疼痛的感知，对存在焦虑、抑和、恐惧或Fj杀倾向等的患者，需通过口常生活能力量表、汉密尔顿焦虑和抑郁测试量表等进行心理评估，并进行相应的心理干预与康第治疗。（八）带状疱瘗的预防疫苗是预防和控制传染性疾病最有效的手段。2019年5月我国批准市组带状疱疹疫苗用于50岁及以上成人预防带状疱疹。接种疫苗可有效预防带状疱疹发生或豆发，降低带状疱疹病情严重程度及PHN风险。对70岁以上老年人保护效力高达91.3%,接种4年后保护效力仍有87.9%；对70岁以上老年人PHN预防的有效率达88.8%。对于免疫功能正常者，分两剂肌内注射，间隔26个月：对于带状疱疹患者，可在皮损愈合后1年接种。接种疫苗可出现局部肌肉酸痛、疲劳、头痛、发热等不适，未见严重不良反应的报道。目前并无有效证据支持免疫调节剂（如胸腺肽、卡介菌多糖核酸等）在带状疱疹治疗和预防中有肯定疗效，不建议常规选用。带状疱疹具有传染性，可通过接触传播VZV引起水痘：播散型带状疱疹患者还可通过呼吸道传播VZV,建议采用独立房间或负压层流病房进行隔离治疗。带状疱疹患者皮损愈合前应避免接触无水痘病史或未接种水痘疫苗的婴幼儿、孕妇、免疫功能低下者等高危人群，高危人群在暴露后可注射水痘一带状疱疹免疫球蛋白以预防水痘发生。四、护理措施（一）疼痛护理1 .患者应穿着宽松舒适的衣物，如果衣物过小，将会摩擦患处,进一步增加疼痛感。2 .适当分散患者注意力，尤其是对于中老年患者，建议家属应多陪伴患者，以此来减少由瘩痛所造成的紧张焦虑情绪。3 .帮助患者采用保护性体位，以此来达到缓解疼痛的效果。在治疗与检查阶段，应确保动作轻柔。4 .患者应严格遵循医嗯，合理使用止痛药物与神经营养药物等。（二）感染护理1.患者应积极主动接受治疗，尽量避免出现溃烂或破损的情况。5 .注意增强营养，进一步提高机体抵抗力。6 .注意保持室内的空气流通，温度、湿度适宜。7 .严格遵循医嘱，适当使用抗生素，有效预防细菌感染。8 .一旦发现局部破损，应及时换药，以防创面受到感染。9 .注意观察体温变化，遵医嘱抽血检查白细胞。(=)皮肤护理1.做好基础护理工作，尤其是全身皮肤护理，为患者提供整洁舒适的修养环境，病室应按时进行通风消毒。2 .防止患处受到摩擦，注意保持患处皮肤的干燥清洁，有效预防继发性细菌感染。3 .注意保持创面清洁，结合皮肤损害的处理原则，对皮损进行处理，如果水疱的疱壁较为陈旧或增厚，应及时将疱壁清除干净：建议应灭天使用无菌生理盐水进行请创，严格按照医嘱进行氨翅激光照射等。4 .结合皮损的不同形态，选择相对应的外用药，其中就包括硼酸溶液、英匹罗星软膏以及阿普洛韦滴眼液等等。5 .倘若涉及到眼部，还应注意观察眼部病情的实时变化情况，不能用手揉眼，也不能用不洁物接触双眼；遵医嘱定时滴用抗病毒滴眼液，比如阿昔洛韦滴眼液等，重症者可使用无菌纱布覆盖患眼，以免受到强光刺激。(四)心理护理1 .护理人员应全面掌握患者的生活需求与心理需求，给予患者更多的支持与鼓励，帮助患者重新树立起战胜疾病的信心。另外，在与患者进行沟通交流时，护理人员应尽量使用通俗易懂的语言，为患者讲解关于带状疱疹方面的知识，及时告知患者疾病知识、疾病发展以及转归情况等，使得患者能够对该疾病有着初步的了解与认识，减少紧张、焦虑的心理，提高疼疝耐受力，有效缓解疼痛。2 .为患者进行宣教指导，帮助患者适当放松，并保持积极乐观的心理：可通过读书、看报以及听音乐等多种形式，以此来分散注意力，放松心态。3 .做好患者及其家属的沟通交流工作，告知家屈应经常到医院探望与陪伴患者，这样不仅能缓解他们孤独无助的心理，还能进一步增强战胜疾病的决心。4 .及时向患者说明，只要积极配合治疗；就能利于皮损痊愈，同时也不会留下任何瘢痕。（五）康复指导1.对于后遗神经痛患者而言，应对其进行心理安慰，为患者讲解该如何正确使用止痛药，或是如何正确配合治疗等，以减轻疼痛。5 .患者应注意保持足够的休息时间，以免劳累。6 .对于皮损痂皮未脱落者，切忌抓绕。（六）积极治疗积极治疗是尤为重要的，如果伴随有神经病理性疼痛，建议患者应及时到医院疼痛科，以此来进行疼疝评估与相关治疗。关键是要尽早，只有早期控制疼痛，管理疼痛，早期治疗，才能获得良好的治疗效果。绝不能在短时间内吃药后，感觉疼痛症状有所缓解，就立即停止服药，需告知患者这种做法是错误的。如果药物控制效果不好，还可以采取神经支配区域的神经阻滞治疗，与此同时，也能利用物理治疗作为辅助手段，并且还可以借助心理喑示疗法等等。五、小结老年带状疱疹发病率高，易表现为特殊类型带状疱疹和PHN等相关症候群，严重影响患者生活质量，需尽早明确诊断，在系统性评估、排除禁忌证后，给予高效合理的抗病毒、抗炎、镇痛等治疗，缩短病程，减少并发症及PH等相关症候群发生，促进患者身心康第。