康复医学科入院记录书写模板.docx
康复医学科入院记录书写模板主诉：是指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。现病史：是指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。除卫生部下发的病例书写规范要求外，内容还应重点包括：1 .引起主要功能障碍的疾病的发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2 .主要功能障碍的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3 .发病以来诊疗经过及结果，尤其是康复治疗情况，定否经过系统康复训练，康复主动性情况。4 .轮椅、辅助支具等使用情况。5 .发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重变化等情况。6 .发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史（需要重点记录既往心血管疾病，泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等病史）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。还应记录既往疾病引起的功能障碍情况，和本次功能障碍有无关系，既往疾病对患者的压力等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无曲游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及工作收入情况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、疝经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查VCP次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（对脑损伤患者意识状态、精神状态可见专科检查），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），宣肠肛门，外生殖器，行柱，四肢等。此处增加脊髓损伤患者大小便检查，包括有无尿潴留或失禁，膝胱充盈时有无尿意，是否可F1.行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、残余尿量，有无漏尿：排便是否需要辅助，排便频次。专科情况：专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。具体说明如下：一、高级脑机能包括意识状态、言语、理解、表达、注意、计算、定向、记忆、精神状态等。意识状态（昏迷、醒状昏迷：颅脑损伤患者应记录GCS评分、PTA时间、植物状态者用持续植物状态评分量表评分）。认知评定可自行选择采用高级脑机能评定量表进行评定如MMSE、1.OCTA认知功能成套测验。情绪评定可用焦虑自评量表。有言语障碍者应用失语症筛查量表区分失语症、构音障碍及言语失用，再进一步应用相应评定量表进行评定。二、陨神经按顺序对十二对颅神经进行检查，如有吞咽障碍者可H行选择应用吞唾液测试或饮水试验等评定。三、运动1 .一般情况I包括肌肉（正常萎缩肿胀部位）、关节（正常畸形发红肿张疼痛部位）、肢体用度（正常增大减小部位）有无关节脱位，对疼痛评定可用VAS评分。2 .肌张力对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写，如增高可自行选择量表如改良AShwor1.h等进行描述。3 .肌力自行选择量表如徒手肌力测定（MMT）等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈敬、伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。对脊髓损伤患者应分别检查左右侧肢各关键肌群的肌力以及鞍区运动的有无,确定左右运动损伤平面。4 .关节活动度对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髅关节、膝关节等。骨科其它情况：如涉及到骨科其它检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、TineI征、ThomaS征等内容。5 .Bnmnstrom分期（适于偏瘫患者）_侧、上肢期、手部期、下肢期。四、感觉：包括浅感觉、深感觉、皮层感觉。脊髓损伤患者检查感觉平面及鞍区感觉。五、反射：包括浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征等。行髓损伤患者检杳球海体反射、肛管粘膜反射、肛门反射、肛指诊反射。脑瘫患儿增加原始反射/反应与姿势反射。六、平衡与协调功能：平衡功能应该记录坐位或/站位平衡等级，可自行选择量表如Berg平衡量表，协调功能评定等。七、步行能力：对步态进行描述，可自行选择应用步行能力评定量表如Ho1.den步行功能分级、FIM步行能力评定量表等。八、日常生活活动能力采用改良Barthe1.指数量表进行评定。辅助检查辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检行号。初步诊断：医师签名：专科检查：一、高级脑机能：神志清，精神可，混合性失语，认知力、记忆力明显减退。二、颅神经：双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，粗测双侧听力及视力正常，口角右低，伸舌右偏，右侧鼻唇沟浅，咽反射存在，双侧转颈力可，右侧耸肩不能。三、运动：1、一般情况：全身肌肉无明显萎缩，右肩关节半脱位，右手肿痛，皮温略高。2、肌张力：左侧肌张力正常,右侧肢体肌张力高,改良的AShVOnh级：右上肢1+级。右手1-级，右下肢1级。3、肌力：左侧肢体肌力5级。4、关节活动度：四肢关节被动活动度基本正常。5、BrUnnStrOm分期:右上肢I期,右手I期，右下肢】1期。四、感觉：感觉功能检查不配合，五、反射：右侧胧二头肌、肱三头肌腱反射及槎骨膜反射（+）,膝反射（+），踝反射（+）.双侧版阵挛，踝阵挛（一）右侧BabinSki征（+）,右侧ChaddOCk征（+）,左侧病理征（一）«六、平衡与协调功能：坐位平衡3级，站立平衡2级，右侧指鼻试验及跟膝胫试验不能完成，左侧不配合。七、步行能力：HO1.den步行能力分级2级。八、日常生活活动能力：改良的BarthC1.指数评分50分，中度功能缺陷。
