病区医院感染管理质控表.docx

病区医院感染管理质控表检查项目检查内容检查结果分值扣分一、管理制度、工作流程管理制度和工作流程医疗废物、紫外线、消毒液监测记录：有口无口工作潦程符合医院感染防控：是口否口8医院感染管理小4科室成立院感管理小组，职所明确：有口无口护理小组每月自查记录：有口无口每季度进行科室院感质量分析，有持续历量改进措施，记录芥全：有口无口4医院感染相关知识培训参加医院组织的医院感染培训（查看笔记资料）：是口否口在科内组织医院感染管理相关培训（查看课件、签到、笔记）：是口否门3医院感柒管理质量活动上级部门的质量检查反馈的记录、整改措施及评价：有记录口无记录口4二.院感相关监测院感病例报告有医院感染监控和报告制度，出现散发病例能做到24小时之内报告：是口否口提问I名医生（散发、聚集性或暴发感染病例定义、报告时限、报告方法）：回答正确口不正确口科室定期对本科室发生的院感病例进行分析、总结并记录：是门否口6环境卫生学监测每季度监测：物体表面口医务人员手口空气口怀疑暴发时、新建或改建时，随时进行监测：是口否口采样方法正确：是口否口项目合理：是口否口料保存完整：是门否口未合格项目有反馈、有整改、有记录：是口否口8目标性监测根据患者特点开展的目标性监测有vapc1.bs1.c1.uti对监测资料定期进行汇总和分析：有口无口3多重耐药菌监测开展多重耐药菌监测，有登记记录：是门否门定期分析、早握本科室的多重耐药菌特点：是口否口根据多重耐药菌监测的结果，有控制落实预防院内感染的有效措施：是口否口6三.建筑布局及基本设备、设施的配符布局流程治疗室、副治疗室、换药室等区域划分合理、标识明确：是口否6各室内物品投放整齐有序：是口否口3治疗车上物品确保上为清洁、卜为污染：是口否口6手卫生设施洗手池配备便捷，洗手液与速干手消毒液符合国家标准：是口否口有洗手、外科手消毒流程图：有口无口干手无菌巾或一次性无菌纸巾符合外科手卫生的操作规范：符合口3四.医用耗材、消毒物品管理一次性无菌医疗用品抽查一次性无菌物品包装、效期：达标口不达标口抽杳一次性物品存放环境：达标口不达标口抽查一次性诊疗用品是否一次性使用：是口否口3无菌手术器械、器具抽查无菌包的包装、标识、效期：达标口不达标口包内、外化学指示物：达标口不达标口手术器械清洗、消毒效果：达标口不达标口战物架分类、标识：清楚口不清楚口存放环境符合要求：达标口不达标口5消毒药械使用、储存各种消毒液按要求开启与使用：是口否口是否有消毒液消毒及存放药用器械：是口否口-1五.消毒隔医护人员若装着装要整洁，无破损、无污渍、无掉扣等是门否门3离、无菌操作的管理清洁消毒环境清洁：是口否口各类物品分区放置合理：是口否口科室有针对不同物品的清洁消惟制度：芥全口不齐全口各项消毒工作记录齐全：是口否口床上的所有织物应一人一换:是口否口对病室物表环境进行规范清洁消毒：是口否口保洁用品符合环境要求，分区管理，每日清洁与消毒，干燥保存：是口否口6幅离对特殊感染病人如：阮毒体、气性坏疸、多或耐药的病人等所有物品做好标识单独处理：是口否口对上述感染病人出院、转院或死亡后严格进行终末消毒（杳看记录）：有口无口4无的技术无菌物品应一人一用一灭菌，并可追溯：是口否口重复使用的器械应由供应室集中回收清洗消毒灭菌：是口否口一次性使用的无菌医疗落械、器具不得重任使用：是口否术中手套破损应及时更换无菌手食，手术中处理污染的组织后应更换手套：是口否口4六.个人防护个人防护用品根据工作需要配备护目镜或面罩、防渗漏用裙、一次性防港潮隔离衣等：全口不全口工作人员知晓正确使用方法：正确门不正确口2职业暴露处置流程有职业暴露处置相关制度，知晓局部处置步骤：正确口不正确口知晓报告流程：正确口不正确口2七、医疗废物医用织物处理患拧更换衣服及被服等及时收集在污衣袋内：是口否口特殊感染病人衣服及被服等需消毒后及时收集在污衣袋内：是口否3特殊感特殊感染病人按医疗废物管理条例执行并做记录（双2染病袋包裹、床旁收集、贴标识）：是口否口医疗废物分医疗废物分类正确，外包装不混入医疗废物中：是口否口锐器处置正确：是口否口2