消毒供应中心医院感染管理质量评价标准.docx
消毒供应中心医院感染管理质量评价标准评审项目分值内容要求现场检杳或提问一、科室1.C4efc1.查看制度：消毒隔离制度：质量:管理制度：监测缺项扣1制度：设备管理制度：专业人员继续教育制度：职分：有制度未落度健全：5分业安全防护制度：突发事件的应急预案:质量管理实，1111分；扣追溯制度：植入物与外来医疗器械管理及提前放行要求等.克为止.消毒供应工作管理纳入医疗一项不符合要3分查看院感科对科室的督导记录：查看科室质控内求扣1分,扣完容，有内涵及体现持续改进。为止。质证管对所有需要消毒或灭菌后重发使用的诊疗器械、一项不符合要理：建筑布局规5分器具和物品，应采取集中管理的方式（关注眼科、求扣1分,扣完耳鼻喉科等门诊解械及手术室涔械的管理）。为止。一项不符合婴范、流程合理（15介）2分区域划分合理，建筑布同符合环境卫生学及职业求扣1分,扣完安全防护的要求。为止。配备机械清洗消毒设备、压力水枪、压力气枪、一处不符合要超声清洗装置、医用热封机、绝缘检测仪、水处理求扣1分,扣完设备、干馍设备及相应清洗用品等满足工作要求.为止。二、设备在环氯乙烷、过氧化氢低温等恩子及低温甲醛蒸一处不符合要每项3汽灭菌的工作区域配置相应环境有害气体浓度超求扣1分，扣完设施合标报警器或定期检测其浓度.为止。理配置分院外机构提供消毒灭菌服务的医院，应查验消毒一处不完善扣<12分）服务机构的资质（包括医疗机构执业许可证或工商1分，扣先为止。营业执照）：职责协议：物品交接及验收制度并落实。根据工作岗位的不同需求，仰1戴符合要求的个人一处不完善扣防护用品，去污区配置洗眼装置。1分，扣完为止。8分查看器械的清洗质量，器械表面及其关节、齿牙处无血满、污渍、水垢和锈斑：湿包不应储存与发放,抽看4个灭菌包，一处不符合要求扣1分，扣完为止。三、诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、干燥及灭菌符合规范要求（23分）3分器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废.不应使用自然干燥方法进行干燥，查看器械表面是否有水渍：手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装，盘、盆、碗等器皿与手术涔械分开包装：精细器械、锐器等应采取保护措施，器械包、敷料包全量及体积符合要求；闭合式包装和密封式包装规范，开放式储槽不应用作无菌物品的最终灭菌包装材料：医用热封机在每日使用前应检查无报废流程或实例说明扣2分。处不符合要求扣1分,扣完为止。8分参数的准确性和闭合完好性。4分包外应设有灭菌化学指示物，高度危险性物品灭的包内还应放置包内化学指示物：如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不必放理包外灭菌化学指示物.一处不符合耍求扣1分,扣完为止。四、无菌5分无菌物品依据存放区域环境温度、湿度及包装材一处不规范扣物品存料的不同而制定的有效期符合规范要求。1分，扣完为止。放及发紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示一处不符合要放符合要求（105分物的生物PCD进行监测，提的放行的管理符合要求。求扣1分,扣完为止。分）五、消毒3分灭菌监测材料的卫生安全评价报告及有效期符一处不规范扣与灭菌合要求。1分，扣完为止。效果监6分每年对压力蒸汽灭菌器灭的程序的温度、压力和一项未检测扣测的通用要求（15分）3分3分时间进行检测，定期对压力表和安全阀进行检测。封口机每年遵循牛产厂家使用说明进行维护保养及检测。低温灭菌器每年遵循生产厂家使用说明进行维护保养及检测“1分，扣完为止。未按要求执行扣1分，扣完为止.一处不符合要求扣1分，扣完为止。六、清洗、消毒质量的监测（15分）5分5分5分每月抽检灭菌包内物品的清洗质量并记录监测结果。每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。应每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数。未定期进行抽查扣1分，无记录扣1分，扣完为止。一项未检测扣1分，扣完为止。未按要求执行扣1分，扣完为止。七、灭菌质量的监测（10分）3分2分5分查看科室在物理监测,化学监测和生物监测中发现问题的记录、原因分析及改进措施。植入物的灭菌应每批次进行生物监测.压力蒸汽灭菌的生物监测应至少每周监测一次：环氧乙烷灭菌每灭菌批次应进行生物监测：过氧化里每天使用时应至少进行一次灭菌循环的生物监测，定期对过氧化级有效浓度进行监测；甲醛蒸汽灭菌的生物监测应每周监测次。未定期进行监测并记录扣1分，无原因分析及改进扣1分，扣完为止。未每批次检测扣1分，扣完为止。一处不规范扣1分，扣完为止。八、特殊可更用诊疗器械、落具和物品，使用者应双层密提问：一处回患者诊闭包袋并做好标识，由消毒供应中心集中单独【可收答不正确扣1疗器械、处理。分，扣完为止。器具和消库供应中心对诊疗器械、涔具和物品的处置流提问：一处回物品的每项2分程和灭菌方法符合医疗机构消毒技术规范的耍答不正确扣1清洗与求。分，扣完为止。消消及交接接程和应急预案（6分）去污区工作人员接触铤似或确诊患者使用后的诊疗器械、器具和物品时，防护和着装符合要求。提问：一处回答不正确扣1分，扣完为止。
