精神科入院记录.docx

精神科入院记录姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈述者：婚姻：可靠程度：籍贯：联系人：民族：联系电话：入院时间：记录时间：主诉I自幼智力低下，言语、行为异常32年。现病史：据患者村支书供史：患者自小便常在村里乱跑，与同龄孩童相比患者智能各个方面都不如同龄孩童。成年嫁人后在公婆家的督导下能做一些简单的家务，随后患者出现行为怪异，经常无故乱跑,在村里存在攻击他人行为。于2017年12月份由村支书将患者送入某某医院治疗，具体治疗及诊断不详，于2018年10月份由院方将患者送回，送回家后在家人的督促下能做一些简单的家务。因无人监管服药，患者病情复发，出现口中喃喃H语，并对着一个画像又说又骂，无故攻击他人。其家属自感无法管理，在村支书的协助卜.，于2019年2月28口送入我院，门诊以“精神发育迟缓”收住入院。经利培酮Imgbid治疗.，患者自语、行为异常表现较前有所改善，在药物和医护人员的引导下现患者简单口常生活在工作人员督促下自理。现因院方及医保结算，给予患者再次办理入院手续，治疗方案同前。患者自入院来精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。既往史：既往体健，否认结核等传染病史，否认糖尿病等内科病史，否认有外伤史，否认有手术史，无输血史及使用血液制品，否认药物、食物及花粉过敏史。个人史：原籍，文盲，无疫水接触史，无外地旅居史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无旅游史，无烟酒等不良嗜好，无吸毒及物质依赖史。婚育史：已婚，育有一子。月经史：初朝年龄15岁。行经天数6,间隔天数30天，月经规则，经量正常，经色正红，经质不稀不稠，无痛经，白带无异常。家族史：父母两系三代中无精神病患者，无痴呆、癫痫、自杀、酗酒、怪异性格及不良嗜好者。体格检查生命体征：T：36.3C,P：80次/分,R：19次/分,Bp：114命OmmHgo一般项目：神志清晰，发育正常，营养中等。无特殊面容，呼吸平稳。检查合作。回答切题,无恶病质。皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常。毛发分布无异常，毛发无脱落,皮肤弹性正常，无水肿，无肝学，无蜘蛛痣，无皮疹，无皮下结节。全身浅表淋巴结，无肿大。头颅：无畸形，头发密，分布均匀，头面部无水肿，Horner征阴性，上腔静脉压迫综合征阴性。眼BIh无倒睫，眉毛无脱落，眼睑无下垂，结膜无充血，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜无浑浊，瞳孔等圆等大，左宜径（2.5mm）右直径（2.5mm）,对光反射灵敏。耳:耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，听力粗试障碍无。鼻:鼻外形无异常，无鼻翼煽动，无鼻腔堵塞，热中隔无异常，鼻腔无异常分泌物，无鼻出血，副鼻窦无压痛。口腔：口腔气味无异常，口唇颜色红润，口唇湿润度适中。口腔粘膜无异常，腮腺导管开口无红肿。牙齿无特殊，齿龈无红肿。伸舌居中。咽喉I扁桃体双侧无肿大。悬雍垂居中，咽部正常，咽后壁正常。构音清晰。颈部I对称，无抵抗感、强直、压痛，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中。甲状腺无肿大，甲状腺无压痛，无血管性杂音,无甲状腺结节。胸部检查M*（对称无畸形,无压痛,无叩痛。肺视诊：呼吸运动正常，节律规则，肋间隙正常，呼吸三凹征阴性。触诊：语额无增强或减弱，胸膜摩擦感无，无皮下捻发感。叩诊I叩诊音清音。听诊I呼吸平稳，双侧呼吸音清，未闻及干、湿罗音，无哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心视诊:心前区无隆起。触诊:心尖搏动正常，无施额，无心包摩擦感。叩诊I心界范围正常。听诊：心率80次/分，心律整齐，未闻早搏，心音正常，未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：阴性。腹部检查视诊：腹部外形正常，无特殊腹纹，无手术瘢痕，腹壁静脉无曲张，脐部外观正常。触诊：腹壁张力适中，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，无液波震嵌，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性，输尿管压痛点：无压痛。叩诊I移动性浊音阴性，肾脏叩诊区无叩痛，膀胱无叩痛。听诊：肠鸣音3-4次/分，无气过水声。生殖器：未查。直肠肛门：未查。脊柱四肢：脊柱四个生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形，四肢关节无畸形及压痛，活动F1.如。左下肢较右下肢长2cm左右。神经系统：神志清醒，瞳孔：双瞳等大形圆，左瞳直径2.5mm,宜接对光敏反射刘敏，间接对光反射刘敏。双侧嗅觉：正常。双侧口角:无歪斜;伸舌：居中。颈部：无强直、抵抗、压痛、肿块，kernig征：阴性，brudzinski征：阴性。音柱:正常。四肢肌力5级，肌张力:正常。生理反射:对称引出Obabinski征：阴性，OPPCnheinI征：阴性，gordon征：阴性,ChaddOCk征:阴性。一般表现I意识状态：意识清楚，定向力完整。与周围环境关系；对环境不关心，不主动与他人接触交流，独来独往，孤僻，离群，目前未发现攻击，破坏行为。日常生活：个人生活料理差，日常生活需督促；平日进食可，夜眠可，二便知入厕。自知力：交谈时称自己“没有精神病”，对治疗被动服从，自知力缺失。认识活动感觉和知觉：感知障碍：通过询问了解和检杏,未发现感觉增强、感觉减弱、内感性不适及其他异常感觉。错觉I通过检查和询问未发现有错听、错视、错嗅、错味、错触等错觉.幻觉I通过检查询问了解，未发现幻听、幻视等幻觉，无侧耳倾听，无对空破骂等，未发现其他形式的幻觉。感知综合障碍：未发现有视物变形、视物错味、旧事如新、似曾相识等。无时间、空间、四周环境及自身躯体改变等感知综合障碍。思维活动：1、思维形式障碍：患者活动语言少,接触交谈时患者操当地口音,无南腔北调及怪声怪气说话，语量少，语速适中，对问话部分切题回答，交谈中未发现上下句化无内容关联，偶有前言不搭后语，无突然中断说话、言语支离破碎等情况，未发现将普通概念、语句和动作来表达特殊的意义，暂未发现创造一些文字、图形和符号，并赋予特殊意义，无概念上停滞不前，无单调重复同一概念、模仿他人说话及注意力不集中表现。2、思维内容障碍I交谈中暂未引出被害妾想、关系妾想、嫉妒妄想等各种妄想，未发现超价观念、强迫观念等。记忆I1、瞬间记忆：能正确顺背数字567856781,不能正确倒背数字3765015673.2、近记忆：能正确回忆最近几天和当天发生的事情，能说出早餐的内容。3、远记忆：不能说出臼己的生口。注意：未发现注意增强、注意减退、注意涣散、注意转移、注意狭窄等表现。其他智能I1、理解判断力：不能说出牛和马的区别。2、计算：计算能力差，10以内的加减法都不会计算,不识钱,不识数。3、一般常识：不能说出国庆节及春节、中秋节等节日日期。情感活动：1、性质及强度I对周围环境不关心，不主动与同病房的其他病人交流，对他人的关心问候无感激语言。谈到病中情况时也无相应的情感反应及面部表情变化，情感反应平淡。2、稳定性：情绪不稳定，有突然改变，有易激惹、冲动现象。无明显矛盾情感，无病理性激情及强制性哭笑。3、统一性：其情感反应与周围环境欠协调，在病态思维支配下与内心体验尚统一。意志活动：患者活动量少，活动无明确的目的性，较少与他人接触交流，孤僻离群，在督促下进餐及服药，缺乏相应的积极性及主动性，个人卫生需督促，二便基本正常，自知入厕。活动较固定，无突然改变，无兴奋冲动、伤人毁物或木僵呆滞等行为，对未来生活亦无明确的规划与安排，未发现其他幼稚、愚蠢、违拗、模仿、刻板、冲动和重任等行为。辅助检查待回。入院诊断：精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷医师签名：2023年6月1日补充诊断：医师签名：2023年7月23口