日间手术模式下病历管理制度的问题分析与思考.docx

日间手术模式下病历管理制度的问题分析与思考在口间手术模式下，大量用手术期医疗行为在门诊完成，住院期间仅完成手术环节。但目前针对日间手术病历的质控，多局限于住院病历，未涉及门诊病历，且质控范围局限于书写、格式等，质控内涵缺乏。因此，随着日间手术的快速发展，现有病历管理制度已无法适应口间手术“高质量、高效率”要求，有必要进行调整，以满足临床服务的现实需求。一、日间手术现行病历管理制度问题分析口间手术具有住院时间短、病种多、周转快等特点，病历书写工作量较大，普通病历模板不能满足日间手术需要。本研究认为，当前临床实践中口间手术病历仅包括与本次口间手术相关的门（急）诊病历和住院病历是不恰当的。这体现在以下5个方面：第一，从口间手术病历定义来看，口间手术病历定义应涵盖口问手术诊疗活动全过程，而不仅仅是住院手术当日。第二，从H间手术病历涵盖内容来看，在现有日间手术实践中,院外阶段的“体温单”“护理记录单”是缺失的，术前访视、术后回访在当前R间手术病历中也无法得到合理、恰当的体现。第三，从病历书写规范要求来看，在当前口间手术病历书写过程中，存在为符合病历书写形式及医疗核心制度规定要求而进行“变通”的情况。第四，从病历资料完整性角度来看，在日间手术临床实践中，难以完全达到医疗机构病历管理规定中对于归档病案的要求。第五，从病历完成效率角度来看，当前日间手术病历将原来围于术期可以数日完成的医疗文书工作量压缩到住院手术日一天完成，增加了住院手术日医疗文书的处理复杂度。二、日间手术模式下病历管理制度的思考在符合制度初衷的前提下实现H间手术病历管理制度的优化，以适应日间手术需求，加快日间F术推广，是当卜推进日间F术高质量发展亟需解决的问题，本研究对日间手术模式下病历管理制度的优化进行了思考：首先，进一步完善日间手术病历内涵。本研究认为，日间手术病历应当包括病案首页、24h内入出院记录、术前讨论记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医崛单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单、入院前及出院后完成的与本次诊疗相关的门诊医疗文书资料等。其次，整合门诊病历与住院病历，统称为医疗病历。一是统一内容，确保病历“真实、及时”；二是统一格式，对门诊阶段或住院阶段完成的病程记录采用一致的要求；三是统一病案归档，确保口间手术病历的完整性。再次，在符合相关规章制度的前提下制订专门的Fi间手术病历管理制度。如：在总则章节中明确规定日间手术病历涵燕门诊、住院两个阶段的病历，实施统一管理；在病历建立章节中明确纳入院外阶段的相应病历资料：在病历保管章节中明确口间手术病历在出院后规定时间内完成病案归档；在病历保存章节中建议自患者结束日间手术国手术期流程起不少于30a等。最后，建立日间F术电子病历系统，实现门诊电子病历与住院电广病历的整合与统一,同时向智能化、专科化方向发展，以满足对日间手术高质量、精细化管理的要求。