社区卫生服务中心门诊大病管理规范.docx

社区卫生服务中心门诊大病管理规范（一）门诊大病资格管理（1）市城镇职工、城乡居民参保人申办门诊大病资格需符合门诊大病病种范围和审批标准，从事社会医疗保险门诊大病业务，必须取得住院定点资格、社区医疗定点资格（不含村卫生室）或特供药店资格。（2）门诊大病证年度期满后由区社保经办机构实行网上年审。定点医疗机构工作人员网上接受审核信息，审核通过的打印门诊大病证并加盖定点医药机构医保专用章。（3）门诊大病患者因病情、病种发生变化导致原定点医药机构无法提供治疗等情况需要中途变更的，应与原定点医药机构结算后，个人提出申请，经参保地所在的区（市）社保经办机构审核通过，可以中途变更，一个年度内只可中途变更一次。（4）门诊大病参保患者年度期满后要求变更定点的，在年度期满后2个月以内，先到原定点医疗机构填写市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表办理迁出手续，然后到新定点医疗机构办理迁入手续，新年度在原定点医疗机构已发生门诊大病医疗费用的患者不得变更定点医疗机构。（二）门诊大病就医管理（1）设立专门窗口管理门诊大病工作。确认患者门诊大病医疗证核定的病种与网络信息一致后，在专用病历封面上逐一写明并加盖医保专用章。门诊大病病历档案应由定点医药机构集中保管。门诊大病病历档案包括专用病历、双处方、化验检查报告及其他相关材料，保管时间不少于一年。(2)医保医师应确认患者的核定病种，医保医师应根据患者病情合理用药、合理检查，尽量使用基本医疗保险目录内的药品及诊疗项目，使用病种范围外的药品或诊疗项目，应先征得患者(或其家属)同意并在专用病历上签字认可。每次开药最多不得超过30天用量，门诊大病患者在住院治疗、长期医疗护理治疗期间不得同时发生门诊大病治疗费用。(3)门诊大病患者发生的门诊大病医疗费实行即时结算。按照规定审核后将其发生的医疗费及时录入结算系统，按规定收取个人负担医疗费，即时打印医疗费收据交患者，并由患者在医疗费收据的记账联签字。(4)职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗的，在社区定点医疗机构支付比例为92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%o居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗的一档缴费的成年居民支付比例为80%,二档缴费的成年居民支付比例为75%,成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。（三）门诊大病病种目录1.尿毒症透析治疗2恶性肿瘤3器官移植4白血病5高血压病合并心、脑、肾等并发症6脑卒中后遗症7慢性心功能不全8糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症9特发性肺纤维化10支气管哮喘11支气管扩张症12肾病综合征13慢性肾功能不全14再生障碍性贫血15溶血性贫血16骨髓增生异常综合征17真性红细胞增多症18原发性血小板增多症19原发性骨髓纤维化20过敏性紫瘢并肾病21特发性血小板减少性紫瘢（原发性免疫性血小板减少症）22尿崩症23皮质醇增多症（库欣综合征）24原发性醛固酮增多症25类风湿性关节炎（活动期）26系统性红斑狼疮27结节性多动脉炎28白塞氏病（贝赫切特病）29系统性硬化症30多发性（皮）肌炎31脂膜炎32癫痫33帕金森氏病34多发性硬化35重症肌无力36运动神经元病37肢端坏疽38股骨头缺血性坏死39结核病40精神病41干燥综合征42自身免疫性肝病43肝豆状核变性44颅内良性肿瘤综合治疗45慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化46慢性丙型病毒性肝炎47心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗48血友病49肢端肥大症50原发性肺动脉高压51四氢生物蝶吟缺乏症（BH4缺乏症）52强直性脊柱炎53克罗恩病54戈谢氏病。