儿童腹腔镜脾切除的初步体会.docx
儿童腹腔镜脾切除的初步体会儿童腹腔镜脾切除的初步体会作者：严志龙吴晔明陈其民洪莉徐敏【摘要】目的：总结儿童腹腔镜脾切除的阅历和特点。方法：回顾性分析21例小儿腹腔镜脾切除患者的临床资料。结果：顺当完成腹腔镜脾切除术18例，中传开腹3例。1例因巨大脾装入取物袋困难，采纳下腹横切口取出，余均经腹壁戳孔在取物袋中夹碎后取出。术中除1例出血达3OOm1.外，余均少于1Om1.发觉副牌2例。术中损伤胃壁1例，术后出血】例。全部患儿术后复原好，平均2d进食，住院51do随访1个月3年，患者生长发育良好，无严峻感染，贫血和血小板计数明显改善.结论：小儿腹腔镜脾切除术具有创伤小、康复快、住院时间短且腹壁美容的优点，是一种平安、有效的术式。【关键词】脾切除术腹腔镜术儿童Theprimaryexperienceof1.aparoscopicsp1.enectomyinchi1.dren.AbstractObjective:Tosummarizetheexperienceof1.aparoscopicsp1.enectomyinchi1.dren.Methods:Thec1.inica1.dataof21casesof1.aparoscopicsp1.enectomyinchi1.drenfromApr.2003toDec.2005wasretrospective1.yana1.yzed.Resu1.tsiEighteencaseswereperformedsuccessfu1.1.y,andthreecaseswereconvertedtoopenprocedure.In1.aparoscopicsp1.enectomygroup,onesp1.eenwastakenoutthroughthe1.owerabdomina1.transverseincisionbecauseofmt?gaIosp1.een,othersp1.eenswereputintothebagandcrushed,thentakenoutsuccessfu1.1.y.Theb1.ood1.osswas1.essthanIOm1.except300m1.inonecase.Twocaseswerefoundauxi1.iarysp1.een.Onecaseunderwentgastricwa1.1rcpairbecauseofintraoperativedamage,andonecaseComp1.itatedpostoperativeb1.eeding.11chi1.drenrecoveredquick1.y.Theyhadnorma1.diettwodaysafteroperationonaverage.Thehospita1.izationwasrangedfrom5to11days.Withafo1.1.owupof1monthto3years,a1.1.chi1.drendeve1.opedwe1.1.withnosevereinfectionandanemina.Thep1.ate1.etcountincreasedsignificant1.y.Conc1.usions:1.aparoscopicsp1.enectomyisasafeandeffectivetechniquebecauseithassuchadvantagesas1.esstrauma,quickerrecovery,shorterhospita1.izationandcosmeticeffectofabdomina1.wa1.1.KeywordsSp1.enectomy;1.aparoscopy;Chi1.dren脾切除在治疗某些血液系统疾病中有重要作用。近年，由于腹腔镜的广泛应用，腹腔镜下脾切除(1.aparoscopicsp1.enectomy,1.S)已成为可能。1993年Tu1.man等1报告为儿童施行1.S,我国儿童1.S也已有报道2我们为21例患儿施行了1.S,现将体会报道如下。1资料与方法1.1临床资料本组21例中男12例，女9例，15个月14岁，平均7.8岁。其中，遗传性球形红细胞增多症11例，特发性血小板削减性紫微(idiopathicthrombocytopeniapurpura,ITP)9例，肿血管瘤伴发血小板削减1例。1.2手术方法患儿取全麻平卧或左侧抬高位，取脐、中上腹、左上腹3个5mm切口，放置TroCar,左侧腹作1O1.nm切口置入Trocar,脐部TroCar内放置30腹腔镜,上腹两个Trocar为主操作孔，分别放置抓钳和超声刀，左腹戳孔置入抓钳，帮助分别组织。探查腹腔，找寻副脾，如有先切除。用超声刀离断大网膜，沿胃大弯游离胃短血管及胃膈韧带，再至牌.下极，分别脾结肠韧带、脾下极系膜和小血管，于脾蒂后方建立窗口，用腔内切割吻合器将脾蒂钉合切断，再游离脾肾韧带，使脾脏完全游离。腹腔内放置取物袋，将脾脏放入袋内，从1Omm切口将取物袋口拖至腹壁外，用肠钳或卵圆钳伸入袋内，将脾脏夹碎后取出。检查脾蒂及分别的创面有无出血，脾窝放置引流管。2结果18例顺当完成腹腔镜下脾切除术。中转开腹3例，2例为ITP,1例为球形红细胞增多症。腹腔镜脾切除18例中，1例因脾脏巨大装入取物袋困难,采纳下腹横切口取出，余均经腹壁戳孔在取物袋中夹碎后取出。术中出血除1例3OOm1.外，余均少于1Om1.O发觉副肿2例，损伤胃壁1例，干脆于腹腔镜下修补，1例术后出血，急诊剖腹止血。患儿术后均复原顺当，平均约术后2d进食。住院511do随访1个月3年，患者生长发育良好，无严峻感染，贫血和血小板计数明显改善。3讨论3.1患者的选择1.S能否顺当进行，很大程度上取决于患者的选择、术者的技术及手术前后的诸多因素。有时由于脾脏巨大，操作受限，本组1例因脾脏巨大，改为开腹手术，1例因脾脏装袋困难改为下腹皮纹切口取出。长期运用激素的患者，腹腔内尤其脾门部脂肪积聚，影响脾蒂显露。本组ITP2例，特殊肥胖，不得不中转开腹。为了避开术中出血，有凝血功能障碍或脾脏侧支循环丰富的患者应尽量避开手术，或凝血功能改善后再手术。对脾外伤和脾肿病患者，行1.S目前尚有争议3。我们认为，为了保证手术顺当进行，患者术前评估极为重要,选择患者应谨慎，目前认为，腹腔镜脾切除以正常脾或不太肥胖的患者为宜。3.2术中操作的留意事项先探查有无副脾，一般15%2O%有副牌，本组2例找到副脾，先切除取出，再游离脾脏。由于脾脏的解剖因素，腹腔镜下操作有肯定的难度，尤其是处理胃底脾膈区域和脾蒂时，简单出血，这是导致腹腔镜手术失败的缘由之一。处理胃短血管和脾膈韧带时，应避开胃壁，以免损伤胃壁组织。本组1例发生胃壁损伤，干脆在镜下修补。这对阅历不足的操作者而言，是不小的风险。处理脾蒂时，有的患者脂肪组织较多，用宜线切割器时，脾蒂切断不完全，引起出血。有文献报告4主见分段结扎脾血管。我们先用7号丝线结扎脾蒂血管，再用直线切割器切断脾蒂,保证了脾蒂血管切割的完整性。在结扎脾蒂前，显露脾蒂的窗口很重要。此外，脾脏的包膜通常较饱满，组织脆，易出血，所以在翻转脾脏或移动时，要避开器械对脾脏的损伤。3.3脾脏的取出有时完全游离的脾脏取出时也有肯定的困难。为了腹壁切口的美容效果，必需将脾脏夹碎后取出。夹碎前，要将整个脾脏装入袋内。本组1例，因脾脏巨大装袋困难，改为下腹部皮纹切口取出。在套装脾脏时，操作者需相互协作。夹碎脾脏时，动作应温柔。取出脾脏后，应检查取物袋有无破损。如有破损，应主动找寻残留的脾脏组织，以免造成不必要的病理脾残留或种植，影响手术效果。3.4术后相关问题脾切除后，脾窝通常需放置用流管，以视察有无接着出血。术后要监测血小板的改变，对球形红细胞增多患者而言，肿切除后贫血症状改善明显，TP患者的血小板计数有肯定程度的改善，有效率约6O%。但脾切除后，血小板会有不同程度的上升，术后710d为高峰，须要合理运用药物，降低因血小板增加引起的较高的血液粘稠度。文献报告5脾切除后易引起机体免疫力下降，严峻者并发急性感染甚至威逼生命，故对患者术后发热应特殊市视，术后常规运用抗生素。儿童腹腔镜脾切除术是一种新的术式，随着腔镜技术的进一步提高和器械的完善，腹腔傥脾切除将变得更加平安。对腹腔镜脾切除术存在的问题，我们有待进一步探讨。【参考文献】1Tu1.manS,HbGW,KaramanoukianH1.,eta1.Pediatric1.aparoscopicsp1.enectomyJ.JPediatrSurg,1993,28(5)：689692.2吴荣德，陈新国，于启海，等.腹腔镜在小儿脾切除术中的应用J.中华小儿外科杂志，2003,24(6)：522525.3Symposium.1.aparoscopicsp1.enectomy.Part!-indicationandoutcomesJ.ContemporarySurgery,2000,56(6):345354.41.agausiep,BonnardA,BenkerrouM,eta1.Pediatric1.aparoscopicSp1.enectomyitheanteriorapproachJ.PediatricEndosurgeryamp;InnovativeTechniques,2002,6(1):2124.5ResendeV,Petroianu.Subtota1.sp1.enectomyfortreatmentofseveresp1.enicinjuriesJ.JTrauma,1998,44(5)：933934.
