住院病历书写评估标准.docx

住院病历书写评估标准病案i页缺陷内容扣分标准1.医疗信息未填写（指缺苜页）单项否决2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报33.血型书写错误单项否决1.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项35.无科主任、主（副）任（或病房主管医如签字36.医院感染未填27.药物不良反应未填写2&非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）"项入院记玳9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医册书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医肺格名视为缺入院记录单项否决10.入院记录未在24小时内完成3I1.主诉规范正确、虫点突出、筒明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分,不能反映疾病特征性表现扣2分12.现病史现病史描述有缺陷，参考中医十间内容，着重起病情况与患病时间主要症状病因诱因4）病情演变（5）伴随症状G）治疗经过等六个方面进行判断。重大缺陷3分，般缺陷1分主诉与现病史不符213.无既往史/家族史/个人史/输血史"项14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征：或缺中医舌苔、脉象描述。315.无专科检查316.专科查体记录有缺陷217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊2h18.非标准化书写"项病程记录19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者320.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录322.变更管床医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录323.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录324.对危重在者不按规定书写病程记录425无科主任或主（副主）任医师15房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。缺签名4分26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料设品、假体）单项否决28.特殊枪铿、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒答应注明）堆项否决29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名无讨论维项否决，缺主持人签名扣4分30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师笫名确认单项否决31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无思者/家属、医师签字（拒签应注明）单项否决32.无麻辞记录单项否决33.无手术同意书或手术同意书中无患衣/家属、医师签字（拒签应注明）单项否决34.无手术记录单项否决.病程i己35.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成无亲自签名或未及时完成扣4分36.无死亡抢救记录单项否决37.抢救记录未在抢救后6小时内完成扣4分38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注明）单项否决39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明）540.无术前小结记录541无手术前查看病人的病程记录542.无麻醉医师查看病人的病程记录543.手术记录内容有明显碇陷344.治疗检查不当345.无术后首次病程记录546.无阶段小结347.无会诊记录单248.病情变化时无分析、判断、处理及结果349.异常检查无分析、判断、处理的记录250.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明251.重要治疗未做记录或记录有缺陷252.无上级医师常规查房记录353.无术后麻醉医师查看病人记录354.术后三天内无上级医师或术者查房记录355.术后三天内无连续病程记录356.缺出院前一天记录257.缺出院前上级医师同意出院的记录258.非标准化书写（包括：无手术安全核查记录，或交接班记录、转科记录、阶段小结书写不规范，确诊有困琲或疗效不确切病例无讨论的记录、死亡病人无死亡讨论记录等等）"项出59.缺出院（死亡）记录单项否决院60.出院记录无中医病名证候诊断扣3分记61.未按时完成出院（死亡）记录单项否决录62.出院记录无主要诊疗过程内容263.无治疗效果及病情转归内容264.无出院医嘱265.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护A理记录等不符66.死亡记录中死亡原因记录不明确267.各种医疗证明（出院证明、病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中2/项68.非标准化书写"项69.缺住院期间对诊断、治疗仃重要价值的辅助检查报告单项否决辅70.辅助检查项目医嘱与病情不符2助71.输血缺血型鉴定或合血结果报告单项否决情72.缺输血相关枪查结果,如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、3查HIW肝功及73.检查报告单与医蜗或病程不吻合者2医74.非标准化书写"项期75.病历中缺授权委托书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病历自评分表2分/项书写基本短75.病历中攀仿或代替他人签名单项否决76.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决77.徐改/伪造/拷贝病历单项否决78.病历不整洁（严重污迹、页面破损）279.字迹潦草、不能确认2X求80.未按规定使用蓝黑泉水书写281.非标准化书写（包括：不符合打印病例规范）"项