乙级病历评定标准.docx

乙级病历评定标准一、病历基本要求：1、医疗记录与护理记录内容不一致。2、病历修改处无修改时间、修改人签名。3、病历记录缺页。二、24小时内入出院记录：1、入出院记录未在患者出院后24小数内完成。2、主诉、入院情况、入院前检查检验结果、入院诊断、治疗前评估等未在手术或治疗前完成并签字。3、入出院记录无医师签名。4、无入院诊断。5、对病情变化的患者进行上述处置的医务人员无签字。6、缺少评估记录。7、无出院诊断。8、日间手术患者无首次随访记录。三、手术（有创诊疗操作）相关记录：1、手术无术前讨论结论。2、未在出院前书写手术记录或转为普通病历后未在术后24小时内书写手术记录。四、知情同意（选择）书:具有完全民事行为能力的患者，II：本人或授权委托人签署知情同意、（选择）书：无完全民事行为能力的患者，非法定代理人签署知情同意（选择书。注意：在计弊总分时，存在一个“乙级”项目扣I1.分。