一例心力衰竭患者的疑难病例讨论.docx

一例心力衰竭患者的疑难病例讨论患者姓名：刘某年龄74岁性别：男医疗诊断：1.左心衰竭心功I1.1.级2 .慢性阻塞性肺疾病急性加重期3 .慢性肾功能不全4 .双腔起搏器植入术后状态5 .脑梗死6 .前列腺增生7 .电解质紊乱8 .低钠低氯血症。主要病情及护理难点：现病史：患者主诉：反第胸闷、气短2年余，加重伴下肢浮肿2天。2年余前患者劳累后感胸闷、气短，伴头晕，咳嗽咳痰、双下肢浮肿，无胸痛、濒死感，无耳鸣、视物旋转，无咳血、呼吸困难，休息缓解欠佳,与当地医院行心电图为山°房室传导阻滞,按"心律失常、心力衰竭”给予相应治疗后效果欠佳，后转入我院行双腔永久起搏器植入术，并给于改善心功能及对症等治疗。此后患者多次因胸闷、气短症状与我院住院，经改善心功能、抗感染等治疗后好转出院。近2天来患者胸闷、气短再次较前加重，伴夜间不能平卧、明显双下肢浮肿，时有咳嗽咳痰症状，无其他不适，自服药物效果不佳，为进一步治疗来我院以“心力衰竭"收住我科。发病以来，患者神志清、精神差，饮食睡眠欠佳，小便量少，大便干燥。既往史："慢性阻塞性肺疾病”病史3余，平素吸入"沙美特罗替卡松粉吸入剂"；发现"结石性胆囊炎"3年余；"慢性肾功能不全”病史1年余；有“脑梗死"病史多年，未遗留言语不利及肢体活动障碍；对"横胺类”药物过敏。个人史：有吸烟史约50年，每日1520支,戒烟1年余,无嗜酒等不良嗜好。专科阳性检查：1.心电图：起搏器心率，DDD模式。2 .降钙素原：0.098ngm1.,氧分压:67mmHg,氧饱和度95%3 .各项风险评估：跌倒/坠床：4分4 .自理能力评分：60分5 .7月10日彩超常规检查:双侧胸腔积液、腹腔积液6 .双下肢深静脉血栓形成7 .DVT:极高风险治疗经过：1.入院后遵医哌给予抗凝、扩管利尿改善心功能、营养心肌、抗感染、改善微循环等治疗。2.7月12日患者小便困难,询问病史既往有前列腺增生症病史，留置导尿失败后，请泌尿外科给予行尿道狭窄扩张后，顺利置入F18三腔硅胶尿管。给予留置尿管，给予尿道口护理1次/日。3.7月13日患者尿袋中尿液呈红色，给予0.9%氯化钠注射液50Om1.膀胱冲洗一次。7月14口患者尿管中颜色由暗红色转为微红色。4.715日患者自觉腹部不适，请泌尿系彩超未见异常，靖普外科及消化科会诊协助诊治，考虑诊断1.肠积气2.腹腔积液：建议：行腹部彩超了解腹腔积液量，必要时抽放腹水，给予禁饮食，下床活动，给予石蜡油150m1.+温盐水IC)Om1.灌肠，根据症状可行胃肠减压，补液维持水电解质平衡。给予行临床操作的彩色多普勒超声引导:腹腔少量积液。给予禁饮食，灌肠通便、肛管排气，予以双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群治疗.，注意补液、营养支持。5.7月1520:03行灌肠治疗过程中，患者突发意识丧失、呼之不应，立即给予心肺曳苏、给予球囊面罩通气，并立即给予尼可刹米、肾上腺素静脉注射，患者呼吸及心率仍改善不明显，并请麻醉科行气管插管、呼吸机辅助通气，并反曳给予肾上腺素静脉注射、持续心肺复苏术、多巴胺微量泵泵入、碳酸氢钠缓慢静滴等治疗，经抢救40余分钟患者仍无意识、无自主呼吸、心电监护仅见起博信号、瞳孔等大等园7mm、无对光反射，于20:45宣布临床死亡。护理难点：1.心衰患者长期卧床出现腹胀的护理措施？2.患者出现腹胀，我们早期应如何解决？后期肠积气为何选择灌肠而不是肛管排气？3.长期卧床的患者心衰患者，如何做好饮食合护理?4.急性肺栓塞的临床表现和抢救要点？5.严重心血管疾病患者禁忌灌肠，针对该,患者，灌肠前应做好那些护理准备？采取的措施：心衰患者长期卧床出现腹胀的护理措施？1 .日常生活护理病室应安静、整洁、舒适、安全、便利、阳光充足，定时通风换气，消毒，温湖度适宜，创造良好的休养环境，保持患者清洁与衣着卫生，根据老年人的生理功能，气候变化、环境条件，保持床单位平整、干燥、柔软，帮助老年人保持皮肤、毛发的清洁、卫生、美观；尊重老人的衣着选择习惯。2 .饮食护理改变饮食习惯，创造良好的进食环境。如进食量宜少，宜细嚼慢咽，饮食要清淡、温热、软烂、洁净、品种齐全。对不能自理的老人应喂餐，不能经口进食者，予鼻饲、肠道高营养及全肠道外营养等，并评估老人进食情况。避免食用产气食物、不易消化食物及禁忌酒、碳酸饮料。补充适度的纤维食物、益生菌制剂等，加快胃肠传输，增强消化功能，改善肠道内环境。3 .用药护理调查致病因素，明确是单一腹胀还是其他功能性肠病伴发的腹胀,正确使用缓污剂，忌滥用缓污药。4 .心理护理及时评估和了解老人的健康需求，心理问题，建立良好的护患关系，以促进患者的康夏。5 .活动与锻炼在病情许可的情况下，鼓励老年人料理H己的口常生活，做简单适宜的活动，进行自我按摩等，以提高己的日常生活，做简单适宜的活动，进行FI我按摩等，以提高睡眠质量，改善脏器的功能。6 .健康教育指导老年人每天清晨起床后，饮一杯温开水或淡盐水，以清洗肠道，软化粪便。每天摄取适量含括食纤维的粗粮、果或，增加肠道内废弃物的体积，加快排出体外，身低毒素侵害机体的可能性，长期卧床对疾病的影响，指导老年人做腹部肌肉锻炼如平静腹式深呼吸，顺时针腹部按摩、提肛收腹运动，促进肠端动，讲解泻药的药学知识,指导合理用药。患者出现腹胀，如何解决？采取的措施I灌肠掌握灌肠的温度、浓度、流速、压力和液量，如为伤寒病人灌肠，溶液不应唱过500m1.,压力要低，降温灌肠应保留30分钟后排出，排便后30分钟测体温，并记录。灌肠过程中注意观察病人反映，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌、气急等,立即停止灌肠并通知医生进行处理。禁忌症：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等不宜灌肠。操作时尽量少暴露病人肢体，保护病人自尊心，并防止受凉。肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。长期卧床的患者心衰患者，如何做好饮食和护理？1、饮食应清淡、易消化；适当控制钠盐及热量的摄入，盐摄入5gkg以下：少食多餐，进食不宜过饱：伴有水肿者适当限制水份摄入，控制摄水量在150Om1.内，伴低蛋白血症者适量补充蛋白质，禁烟酒、咖啡、浓茶等刺激性食物；多食蔬菜，以保持大便通畅，切勿用力排便，以防意外；凡三天未解大便者，给予缓泻剂或开塞露等。2、卧床休息急性期患者应绝对卧床休息，并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平2030cm,同时膝关节微曲15度.窝处避免受压，活动踝关节.严禁按摩，避免血栓脱落.卧床期间注意更换体位，保持皮肤清洁,防止褥疮发生急性期后鼓励患者下床活动,但应避免剧烈运动。急性肺栓塞的临床表现和抢救要点？起病急骤，进展快，临床表现不一，确诊较难，若患者得不到及时诊治，死亡率较高。因此，作为临床一线的护士应熟悉肺栓塞的早期症状。如发现患者出现突然加重的呼吸困难、剧烈胸痛、气短，咯血、心悸、发热并伴有胸部干或湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绢等与原发病不相符或不能用原发病解释的症状时，及时报告医生做相应的检有，警惕发生肺栓塞的可能。基本分四种临床综合症：急性肺心病：见于突然栓塞两个肺叶以上：突然呼吸困难、发维、右心衰竭、低血压等，肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积液，不能解释的呼吸困难，慢性反复性肺栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现重症肺动脉高压和右心功能不全。临床症状1、呼吸困难：84%90%,活动后明显，2、胸痛：70%88%,多于呼吸有关，咳嗽时加重，3、咯血：30%,4、惊恐及濒死感：55%,5、咳嗽：37%,6、晕厥：13%,7、腹痛，同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%,称之为"三联征"。抢救要点：1 .严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清腑学等。2 .安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅。3 、必要时可给予吗啡、嘱替咤、可待因以镇静止痛。4 .静脉注射阿托品，或罂栗碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉拿和冠状动脉痉挛。5 .合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。6 .如有支气管痉挛可应用第茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和谿液溶解剂。7 .低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗。严重心血管疾病患者禁忌灌肠，针对该患者，灌肠前应做好那些护理准备？采取的措施：1、做好护理评估：首先要确定老人的身体状况，评估患者的心肺功能，询问患者既往史，有无高血压和心脏病，如果有，就要特别注意，慎重行事。做好医患沟通，把灌肠给患者带来的安全隐患详细告知患者及家属。2、选择合适的解除便秘方式为老年人解除便秘，要考虑到老年患者的耐受能力。先别急着上去就采取灌肠的方式，可先给患者和家属讲明灌肠的风险，让患方先试行一些和缓的解除便秘方法。可先让患者试行简易通便法：使用开塞露或甘油栓。3、灌肠前先要做适当的体格检查，操作前，护士要给患者做好护理评估，询问患者病史，在测量患者生命体征的同时，建议患者做心电图检查。4、签署知情同意书，为显示医护人员的慎重和重视，在决定灌肠操作前，要做告知，签署知情同意书。5、选择适合的灌肠方式：在试行其他箍易方法无效后，医生下达灌肠医嘱，护士要注意小心行事，不要把老年患者跟体检前的灌肠准备和外科术前清洁灌肠患者同等对待。对这些老年患者，宜采取适宜的灌肠方法，如小量不保留灌肠法，如1,2,3甘油灌肠液法。必要时，可在耐心细致的观察下，小心地重第操作1-2次，中间让患者歇息，尽量多保留一会儿，以为患者解除便秘，。也可以滴肛：使用输液的方式，慢滴速润肠，不要想着一下就能解决问题。6、把握灌肠要点：选择合适的替代肛管，尽量减少对患者的恶性刺激。如一次性硅胶吸痰管、小儿硅胶胃管，尽量不给老年患者使用那种一次性灌肠袋上自带的乂硬乂粗的肛管。掌握好灌肠液的量、温度、浓度、流速和压力。量不超过300m1.,以100-20Om1.为宜。压力要低（液面不得超过肛门30Cm）,流量速度宜慢。7、年老体弱者做好监护准备：对老年、体弱者灌肠时，应评估患者心肺功能后，操作过程中密切观察病情，做好监护，全程追踪。灌肠中随时观察病情，发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急，应立即停止灌肠，并通知医生。8、做好人文关怀：耐心呵护关爱患者，多做巡视。必要时并给予协助，准备好护理用物。9、操作结束仍不能放松警惕：灌肠后，医护患仍不能放松警惕，灌肠后一定要叮嘱到位：嘱患者排便不能过度用力，以免加重心肺负担，护士随时注意患者的病情变化，以免发生危险。10、老年患者常规加护：备好抢救物品，做好心理准备，及时做好对症救治，以防不测。11、做好健康教育：对这种便秘患者，医护人员不要单想着为患者解除便秘一走了事，还要为患者做好相关的健康指导，如饮食、运动、按摩腹部等方面的注意事项。还可建议患者平时提前服用一些温和的中成药润肠通便药物，如麻仁润肠丸、槐角丸等，做到便秘的早干预、早预防，以免陷入被动局面。