“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”持续改进项目实施方案（第二版）2024年.docx

“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”持续改进项目实施方案（第二版）2024年各科室：根据国家卫生健康委办公厅关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见以及国家卫生健康委办公厅关于印发2024年国家医疗质量安全改进目标的通知,结合2023年医院住院患者抗菌药物使用情况，医院感染病例、重点药物合理联合使用仍没有达到国家持续改进EI标要求，仍需要持续改进。为进一步规范医院抗菌药物治疗前病原学送检工作，合理使用抗菌药物达到精准治疗，退制细菌耐药产生，制订本持续改进方案。一、管理组织、职责组长：分管领导副组长：医院感染管理部门主任医务部主任药学部主任成员：护理部主任、信息部门主任、检验科主任各临床科室主任、护士长等。（一）医院感染管理科职责：负责牵头落实专项持续改进行动，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关监测并定期汇总、反馈、改进：掌握抗菌药物治疗前病原学送检情况，合理设定各科室干预目标。采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，合理使用抗菌药物，遇制耐药菌株产生，减少医院感染发生。（二）医务部职责：负责组织医师和相关医技部门人员开展有针对性抗菌药物合理使用、规范送检等理论和实践培训考核，强化抗菌药物临床合理应用意识，依据细菌耐药监测流行病学规范经验用药，减少无指征使用抗菌药物，根据培训考核结果及技术职称，给予抗菌药物使用医嘱权限。协调相关部门建立医院抗菌药物供应目录和处方集，并对目录进行定期评估和调整优化。结合本地区及本院病原体种类及细菌耐药特点，科学引导抗菌药物临床合理应用。（三）检验科职责：负贡制定、培训临床微生物检验标本采集、运送、细菌及真菌鉴定和药敏试脸等环节的质量控制流程规范，加强微生物专业能力建设，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣教。及时将检测结果反馈临床科室、医院感染管理科、药学部等，对本院常见病原微生物的耐药性进行动态监测，至少每季度向临床科室发布更新病原学监测及耐药警示信息。不断提升住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例和标本采集的合格率，采用三步报告方法及时告知临床以便合理使用抗菌药物。综合应用多种检验方法，提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求。（四）药学部职责：负责指导临床合理使用抗菌药物。采取监测和抽查等多种方法，了解临床科室住院患者抗菌药物预防、治疗使用情况，监督抗菌药物使用目的（治疗.、预防）选择是否合理，并将结果及时反馈临床科室和医院感染管理部门。定期维护医院信息系统中的药品品种，保障药品字典中各药物是否为抗菌药物的记录正确率达到100%o定期进行抗菌药物处方点评，规范门急诊、住院患者合理使用抗菌药物。（五）临床科室职责:（1）各临床科室建立感控小组，科室负贡人时刻提醒督促科室抗菌药物正确使用，督促抗菌药物治疗使用前采集培养标本。科室每月分析、改进科室住院患者抗菌药物治疗前送检率、医院感染病例送检率、重点药物联合使用前送检率。科室感控小组负责实施、监督使用前采集培养标本。（2）医疗人员按医务部下发使用权限开具抗菌药物，并掌握抗菌药物使用适应症，使用前树立有样必采的理念，鼓励采集血标本、各种无菌穿刺液等无菌标本，使用前送检率必须达到目标值，以达到精准使用抗菌药物的目的。（3）医护人员规范采集病原学送检标本，需患者H行采集的，医护人员应正确指导或协助患者采集，确保患者在抗菌药物使用前留取合格培养标本。（4）护理人员使用抗菌药物前首先执行病原学送检医嘱，完成标本采集工作后再执行抗菌药物使用医嘱。培养标本应及时送检，不能及时送检的按照相关要求进行保存。（六）信息科职责：信息科应当采用信息化手段对抗菌药物通用名称、使用开始日期时间、使用结束日期时间、使用目的（预防/治疗）、病原学送检项目、采集口期时间等信息正确提取，在医师开具抗菌药物时，提示医师采集并送检病原学标本。（七）护理部职责：协助微生物室组织护理人员进行标本规范化采集病原学标本、运送。负责对培养标本采集、运送进行监督管理。二、目标接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于70乐发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%,两个以上重点药物联用的住院患者，使用前病原学送检率应达到100%»说明：1 .联合使用重点药物的病原学送检是指在联合使用重点药物治疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集2 .重点药物是指碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽类（万占霉素、替考拉宁）、替加环素、利奈喋胺、多粘菌素、头抱哌酮舒巴坦、抗真菌类（伏立康哇、伊曲康嗖、卡泊芬净）3.病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-B-D偏聚糖检测（G试验）等。三、具体实施1.第一阶段（2024.1月）反馈上一年度持续改进项目完成情况，并培训、宣传国家持续改进项目要求。2.第二阶段（2024.272月）与信息科对接，督促信息科在护理系统提取菌药物采样、抗菌药物使用两个时间节点，正确提取相关数据。每月对持续改进项目进行统计分析、防控，对存在问题协助科室进行整改。每月对过程中送检率不达标科室进行绩效处罚。3.第三阶段(2024.12-2025.1)对一年来科室结果数据进行统计分析，提出针对性改进意见，对全院持续改进项目送检前十位科室进行通报表扬、奖励。四、奖惩规定(一)主管医生应该有精准治疗、“有样必采”理念，抗菌药物治疗使用前送检率必须达到国家、医院制定目标值，并持续改进，不达标者，一个百分点扣绩效50元。(二)医院感染管理科在督导检查过程中，发现病原学标本采集不规范，未做到抗菌药物治疗使用前采集、标本送检不及时等问题,每例处扣绩效100元。(三)全院持续改进项目送检前十位科室进行奖励。医院感染管理科2024年1月6日