《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》图文整理.docx

中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南图文整理心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。慢性冠脉综合征(CCS)是心血管疾病的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。本文依据最新发布的中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南，整理了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理，帮助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。1、CCS的定义ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型：1.*ts理*>1.堂'C找状.M也4A,>f1.KMe*If威定”心校*基在电“固定扶窄Mei匕而j心机鱼荷的增加引起的心收急蟒的.收僧的缺由*IUS合征.通常为过性的胸煞不送.H特点为知的的"1HZ6*样忤*或85同蟠,可由运动.情绢流动或X削卫激怫发.2.软*性心IUi1.指由于长WCHMa号致4机号及性肝余化.从两产生心脏软第和(4)好张功拢受电，ffi.引&心脏犷大Je专蝮.<n,心埠夹隽等一系列唯廉&院的修柒总合征.为ACS之后较植定的病程阶段.K1.济止无兵中跋去春状的状6.临床常见类型3t*IACS<t'd1.t*j>ft.WHt定IiihtC第NACS向CCS过&的A!nmg./1-3个;!左6iiw.史音病情南目r0:.4.心经MiM(UaI付体未遭柒m1fK病的史It1.管3争惶心较独U为夜间&IMJ时发兴.伴心也图用双片网STHi缺血性改交.何加果冠脓体拿特核相长射网.也可能导致心肌快死*至疥死.R管性心校足总由于双犬倒依功能Re1.等致的心Iufc血.而心汴B冠收浸4明B的联中Ui支.通京体粉时发现，患者无依0性阳幅等Ift原皮状.2、CCS的诊断CCS患者初始诊断一般在门诊进行，首先通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS：通过验前概率评估CCS可能性:再进行辅助检查，根据CCS概率的高低决定检查项目，如概率较高,应接受心肌缺血检查（影像学检查）：如概率较低，基本排除CCS.应积极进行其他检雀或考虑危险因素控制：确认冠脉狭窄后，明确患者的事件风险。根据以上检存和评估结果制定治疗方案，包括血运重建和药物治疗。无论CCS类别如何，初始诊断方法均相同。CeS诊断流程如下图IACS：急件冠综合征O:慢件f豚琮合征.PTP：验前微率3、CCS患者的管理一、药物治疗CCS患者药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量，预防主要不良心血管事件（MACE）及改善远期预后。主要包括抗血小板、抗凝、降脂、B受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮-系统阻滞剂、硝酸酯、钙通道阻滞剂等药物。（一）预防MACE及改善远期预后1 .抗血小板药物抗血小板治疗是CCS患者治疗的基石。可考虑应用环氧化旃T（COX-I）抑制剂、P抑制受体抑制剂长期治疗,PCI患者双联抗血小板治疗（DAPT）的时长需综合考虑其总体缺血及出血风险后进行个体化制定。（1） COX-I抑制剂阿司匹林：在二级预防中的应用仍有获益，可减少MCE,但其相较P2Y12受体抑制剂有更高的脑出血和胃肠道出血风险。呵麻布芬：I引睬布芬停药后24h即可恢复血小板功能，出血风险较低，即使发生出血也较易控制。（2） P2Y12受体抑制剂氯Itt格雷IDAPT后长期单药治疗的CCS患者既往多推荐使用阿司匹林，而近期越来越多的证据证明以氯Itt格雷为代表的P2Y12受体抑制剂优于阿司匹林。氯Itt格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂：可减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。且其与单药联合生物等效，不良反应更少，依从性更高。替格瑞洛，可与阿司匹林联用，可降低出血风险，疗效更优。2 .抗凝药物行PCI的CCS患者若需抗凝治疗.，可抗血小板药物联合华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）O口服抗凝药（优选NoAC）加P2Y12受体抑制剂（优选氯毗格雷）的双联抗栓方案安全性优于三联抗栓方案，疗效不劣于三联抗栓方案,可在1周、1个月的三联抗栓后应用双联抗栓方案小于6个月。3 .缺血/出血风险分层评估高出血风险患者远期死亡率和治疗费用增加，故亦需关注出血。常用的缺血风险评分有：GRACE.TIMkSYNTAX.SYNTAXH.OPT-CAD、PRUSUIT、PARIS.DAPT：常用的出血风险评分有CRUSADE、ACUITY.PAR1.S、ARC-HBR、PRECISE-DAPT、HAS-B1.ED。在临床实践中，我们不仅要根据相关评分判断缺血/出血风险，同时还应该重视高缺血和高出血风险患者的临床特征。指南中分分类、评估和治疗策略如下图ICCS的抗血小板治疗推荐如下图ICCS患者抗栓治疔流程如下图:cx1M2：¥£，N卅仙方汽卅阳4 .降脂药物CCS患者降低低密度脂蛋白胆固醇（1.D1.-C）的靶目标为1.8r三o1.1.且较基线降低幅度50%,即血脂双达标。对于评估为超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的CCS,其1.D1.Y靶目标为1.4mnio1./1.且较基线降低幅度50机需强调的是，1.D1.C较基线降低幅度50%是动脉粥样硬化斑块逆转的前提，可进一步降低MACE风险。（1）他汀类药物可显著降低ASCVD患者的MACE风险。目前国内临床使用的他汀类药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醉幅度行一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，1.D1.-C进一步降低幅度仅约6%,即所谓“他汀类药物疗效6%效应”。（2）胆固障吸收抑制剂依折麦布、海博麦布可在他汀类药物基础上进一步降低1.D1.-C18%'20%o（3）他汀/胆固醇吸收抑制剂固定剂量复方制剂中等强度他汀的复方制剂可避免高强度他汀不良反应，减少患者“药片负担”。（4） PCSK9抑制剂可显著降低1.D1.-C水平达50%'70%,甘油三酯水平降低26%全球范围内获批上市的PCSK9抑制剂有阿利西尤单抗和依洛尤单抗。（5）小干扰RNA英克司兰是PCSK9小干扰RNA,降低PCSK9蛋白水平，从而增加肝脏1.D1.-C摄入，可降低39限52%的1.D1.-C水平。（6）二十碳五烯酸乙酯（IPE）新型降甘油三酯药物IPE是高纯度二十碳五烯酸（EPA）单分子处方药，EPA含量396%,可降低VACE风险。5 .抗炎治疗秋水仙碱能够表现出抗炎特性，但治疗安全窗口窄，应谨慎应用。CCS患者降脂及抗炎药物的推荐如下图：><ws11-i1.W<ftWn1.>M:+*通令B1.W收种IIN治"*IA中“俵度值美用介事网解或收。un工仍4、俺送XMI令"049件”K-I'Mr使用中R311他”吸用不达”修喇不堪不嘉阿虚传网触新或网证MMM为胡川”-H4nU）M1.<fKAaHMit*r*<1.friiWM*ttMM*<411tn40A<1.ea.4AMV1.4）tt11«Im1外拘。介汽一7?）林MH11行°不今修，歌再0帕皂小总4fe111.u"栽种MM或rmtm1.CUJ-ftRi<XSft.>4盅健网中善/健JIX介I39*M川，IM9展0：神MHM研的力.1«B存n次种，”:1.阿，大新“评:“甩于W*>HA9SuH在偃给行情&卜O幺筮生仃鱼着我*样时f4tMUt秋木仙，QSi”件力心ft&9的级IhHf1.Uza1.<>mnuM<s<>u.MM>tf*<0aif*w.>kvM>fKQjMaa:9.H力>>策/.*nifj同AWuxx>26Eu值.*川Iri®ft«aiM-oo-ai（二）缓解症状、提高生活质量缓解症状与改善远期预后的药物应联合使用。目前主要有3类药物：B受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。1 .B受体阻滞剂CCS伴有左心室收缩功能障碍的患者推荐受体阻滞剂，可以减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作，改善远期预后。2 .硝酸酯类短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛，优先应用于急性发作，也可于运动前510min预防使用。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量，适宜慢性长期治疗。考虑到药物耐受性，应用无硝酸酯或低硝酸酯需间隔1014ho低血压（收缩压90mmHg）或心动过速患者（心率>100次min）禁用硝酸酯类药物。3 .钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂分为二氢二陡类和非二氢二咤类。二氢Itt咤类药物对血管的选择性更佳，包括非洛地平、尔氯地平和硝苯地平等，适合用于伴有高血压的心绞疝患者。非二氢嗽嚏类药物可降低心率，包括维拉帕米和地尔硫卓，常用于伴有心房顷动或房扑的心绞痛患者，对于变异性心绞痛患者可缓解冠脉痉挛。严重心动过缓、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞和未控制的心力衰竭患者禁用。4 .其他药物 尼可地尔可扩张冠脉血管，长期使用可稳定冠脉斑块，亦可用于治疗微血管性心绞痛。 伊伐布雷定能延长心脏舒张期，改善冠脉灌注、降低心肌耗氧，对心肌收缩力和血压无影响。 曲美他嚎能改善心肌对缺血的耐受性，从而缓解心绞痛，可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。CCS患者缓解症状、提高生活质药物的具体推荐见表：内她在外0公侬KaJ司女的希冠建,第史tRWM-T"A瓶仆4910裾史或介力I、KFFa的CGc.萩S4Ht就情&卜也I?鲁。叁体照用制住IR*KKA=OMGRm-'p4、IIM1航反大c(n)HJUB代俯q号虔率受体UM'1.C力s.JU2<rJ1.心史窟仪使用。力*胡津舄"aKMugIR160体融滞期俄修或也MH、R彼Sf健仪使用h3斛?内或K效MtWir奥纬利,二6可州'IR健植健网时依K制相，如6卜卡化5W).U传IO期内SIf心结Ktt0状0IH名片(我候求勉'IJt*QWKH研太指物用做爰作率'1.C4t使用长曾0»，双保"JCWBf1.MtHmiMB才厘明,以府魁幽死件I.H3传刖B受体班有剜兴用.低微不”或也N辰。附.1传州伊伐和雷定/圮/尔博f找.泞X1.HSg“1<4与04.余及处<体力愎Wfi：'hHH1.0>nn<xttafrH.i<,4fa(tt.MuFcawn二、血运重建最佳药物治疗是CCS患者治疗的基石。在药物治疗不佳的CCS患者中，血运重建在缓解心绞痛和改善预后方面存在争议。不过，下列CCS患者可从血运重建治疗中获益：（I）左主干、近端前降支病变、两支或三支血管病变，伴1.VEF降低、大面积心肌缺血：（2）存在有血流动力学意义（FFR<0.8/瞬时无波形比值<0.89>的狭窄，表现心绞痛或类似心绞痛症状。最佳药物治疗效果不佳时，可通过FFR、IVUS等来指导血运重建策略。不同类型患者血