DRG实施后临床医生如何选择主诊断.docx

DRG实施后临床医生如何选择主诊断1 .主诊断的概念住院病人的情况很更杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断。2 .主诊断选择的意义(1)医院统计:从“出院人次统计”这个角度来讲，每一个出院患者只能统计一次。(2)医疗付费：单病种、DRGS(主要诊断直接决定DG组数及低风险死亡率主要治疗疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后;严重的疾病在前，轻微的疾病在后；对于一个熨杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。住院时并存的、后来发生的，或是影响所接受的治疗和住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。其他诊断填写原则及要求：(1)填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。(2)患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及愈后有影响的(临床评估、治疗处理、诊断性操作、延长了住院时间、增加护理量和/或监测)，应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。举例，未进行特殊治疗的慢性病，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法:病情严重程度；是否使用或考虑使用不同的检查方法，是否增加了护理量。3.主诊断的选择临床医生需要明确主要诊断选择总则及特殊情况下选择细则。主要诊断选择的核心原则是应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源的多、住院时间最长的疾病诊断。按照住院病案首页数据填写质量规范中明确的主诊断选择细则如下：(1)主要诊断选择的一般原则病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断；以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断;以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断；因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断；疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断；疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断；本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断(2)住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断:手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断;IE手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按新出现的更严重的并发症作为主要诊断。(3)肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿痛作为主要诊断本次住院针对继发肿病进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；本次住院仅对恶性肿痛进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断；本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。下面通过三个案例让大家了解主要诊断的选择原则.例1急性化脓性阑尾炎，术中或治疗过程中突发急性心肌梗死(对病人健康危害最大)，主要诊断的正确选择:急性心肌梗死。【例2】膝骨性关节炎，股骨头坏死，行人工做关节置换术，按照消耗医疗资源最多的原则，主要诊断的正确选择:股骨头坏死。【例3】慢性乙肝病毒性肝炎急性期、肺炎共住院28天。其中，乙型病毒性肝炎急性期疗效“好转”，治疗时间28天;肺炎疗效“痊愈”，治疗时间7天。主要诊断的正确选择:慢性乙型病毒性肝炎急性期。二、临床医生要重点掌握好主要诊断选择口诀医疗消耗、精力、费用最多，住院时间最长的放在前，少的、短的放在后;主要疾病放在前,原发疾病放在前,已治疾病放在前,次要疾病放在后;并发疾病放在后;未治疾病放在后;急性疾病放在前，慢性疾病放在后恶性疾病放在前，良性疾病放在后，传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。