特殊疾病免责协议书.docx

特殊疾病免责协议书甲方（医疗机构/服务提供方）：乙方（患者/接受服务方）：鉴于甲方为专业的医疗服务机构，乙方因患有特殊疾病需接受甲方的医疗服务，为明确双方在医疗服务过程中的权利与义务，特别是针对特殊疾病可能引发的风险与贡任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议。一、协议背景1.乙方确认自己患有（具体疾病名称），该疾病属于特殊疾病范畴，可能伴随较高的治疗风险及不确定性。二、免费条款1 .风险告知：甲方已向乙方详细解释了该特殊疾病的治疗方案、可能的风险、并发症及预后情况。乙方确认已充分了解并接受上述信息。2 .治疗结果：甲方将根据乙方的病情提供合理的医疗服务和治疗，但受限于医学科学的局限性和个体差异，甲方无法保证治疗结果能达到乙方或医学界普遍认可的标准。乙方理解并接受这一点，不因治疗结果未达到预期而追窕甲方的贡任。3 .疾病进展：乙方理解并同意，在接受治疗期间，特殊疾病可能出现病情恶化、并发症等情况，甲方将尽力提供救治，但不承担由此产生的任何法律责任。4 非医疗因素：如因乙方未遵医嘱、自行用药、饮食不当、意外伤害等非医疗因素导致的任何不良后果，甲方不承担任何责任。三、权利与义务（一）甲方权利与义务：1 .提供符合医疗规范的医疗服务和治疗。2 .尊重乙方的知情权和选择权，如实告知治疗方案、风险及预后情况。3 .保护乙方的个人隐私和医疗信息。（二）乙方权利与义务：如实向甲方提供个人病史、过敏史等医疗信息。4 .遵守医嘱，按时服药，配合治疗。5 .承担因非医疗因素导致的任何不良后果的贡任。四、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。五、协议生效与终止本协议自双方签字盖章之口起生效，有效期至乙方完成所有医疗服务并康复出院时止。如乙方提前出院或转院治疗，本协议自动终止。六、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商确定。甲方（签字/盖率）：乙方（签字/盖埴）：日期：年_月_日日期：年_月_日