关于新时代医保公共服务向基层延伸工作行动方案.docx

关于新时代医保公共服务向基层延伸工作行动方案为完善医保公共服务体系，切实打通医保经办“最后一公里”，提升参保群众的获得感和满意度，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中共省委省人民政府关卜深化医疗保障制度改革的实施意见、国家医保局关于优化医保领域便民服务意见、省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见及省医保局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见等要求，结合我市实际，制定本方案。一、总体要求（一）指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，切实落实习近平总书记考察重要讲话指示精神和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，坚持以人民健康为中心的发展思想,始终把维护基金安全作为医保工作首要任务，进一步落实“放管服”改革要求，大力推进医保公共服务、监管体系下沉，打通服务群众最后一公里，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持需求导向，聚焦群众就医和医疗保障需求，补短板、堵漏洞、强弱项，为参保群众提供更加贴心的服务，严厉打击欺诈骗保行为；坚持规范统一，明确各级经办机构职责，加强服务能力建设，不断提高医保服务社会化、法治化、标准化水平；坚持便捷高效，推进医保服务事项清单管理，更好地为群众提供精准化、精细化服务，保障参保群众病有所医、医有所保。（三）工作目标以完善镇（街道）、村（社区）基层医疗保障体系为目标，打造统一、规范、便捷、智慧的经办服务体系，营造出“不敢骗、不能骗、不愿骗”的基金监管氛围，大力夯实基层医保工作阵地建设，切实打通基层医保经办“最后一公里”、贯通医保基金监管的“神经末梢”。力争于2021年12月15日前，实现镇（街道）、村（社区）基层医保机构全覆盖。二、主要任务（一）统一机构名称各镇（街道）设立医保办，命名为XX镇（街道）医保办；各镇（街道）在各村（社区）下设医保服务站，命名为XX镇（街道）XX村（社区）医保服务站。（二）统一办公场地及标牌标识镇（街道）医保办、村（社区）医保服务站分别在镇（街道）为民服务大厅、村（社区）党群服务中心开设服务窗口，统一悬挂医保标识。（三）合理配置人员各镇（街道）医保办由社事办负责同志兼任医保办主任,负责审核材料、监督窗口及检查辖区内基层“两定”机构,另外安排专职工作人员一名，负责窗口经办与材料送审；村（社区）医保服务站由党组织书记兼任工作站站长，负责审核材料、监督窗口及检查辖区内基层“两定”机构，另外确定一名在职村干负责窗口经办与材料送审工作。（四）完善工作制度镇（街道）医保办、村（社区）医保服务站要建立健全各项工作制度。根据工作需要，统一工作流程，规范办事程序，提高办事效率，树立良好服务形象。（五）加强岗位培训市医保部门要加强对基层经办服务、基金监管业务指导、岗位培训，分类别制定医保公共服务经办人员年度培训方案和医保基金监督检查人员年度培训方案，提高基层工作人员业务素质和服务水平，建成支专业化、多技能的基层医疗保障工作队伍。（六）明确工作职责1.镇（街道）医保便民服务职能（1）指导村（社区）开展医保业务；（2）配合上级部门及时开展医保政策、业务经办服务、打击欺诈骗保、医保电子凭证推广等相关法律法规及政策宣传和咨询解释工作，满足群众知晓政策、享受政策的需求：（3）指导群众通过医保公共服务业务系统办理相关业务；（4）做好本辖区基本医疗保险参保人员住院费用、门诊慢特病费用零星报销以及门诊慢性病资格申请材料的受理和报送工作；（5）做好本辖区救助对象医疗救助申请的复核工作；（6）做好本辖区城乡居民基本医疗保险参保登记、参保信息变更、参保缴费等业务的受理及报送工作；（7）做好本辖区参保人员参保信息查询、异地就医备案等业务受理及信息维护工作；（8）通过掌握的辖区内相关信息，配合上级有关部门开展意外伤害调色、长护险失能人员管理等工作;（9）负贵本辖区基层定点医药机构的管理，协助做好基金监管工作；（10）结合基层实际，持续拓展其他便民服务事项及完成上级医保部门交办的其他事务性工作。2.村（社区）医保便民服务职能（1）配合上级部门及时开展医保政策、业务经办服务、打击欺诈骗保、医保电子凭证推广等相关法律法规及政策的宣传和咨询解释工作，满足群众知晓政策、享受政策的需求；（2）指导群众通过医保公共服务业务系统办理相关业务；（3）做好本辖区基本医疗保险参保人员住院费用、门诊慢特病费用零星报销以及门诊慢性病资格申请材料的受理和报送工作；（4）做好本辖区城乡居民基本医疗保险参保登记、参保信息变更、参保缴费等业务的受理及报送工作；（5）做好本辖区救助对象医疗救助申请的受理、初审及上报工作；（6）通过掌握的辖区内相关信息，配合上级有关部门开展意外伤害调查、长护险失能人员管理等工作；（7）负责本辖区基层定点医药机构的管理，协助做好基金监管工作;（8）结合基层实际，持续拓展其他便民服务事项及完成上级医保部门交办的其他事务性工作。三、保障措施（一）加强组织领导。各镇、街道，市直有关单位要高度重视医疗保障制度改革工作，明确责任、细化分工，切实做到有人抓、有人管、有人办，不断加大推进力度，高水平推进基础医保体系建设，不断提高医保经办服务的可及性。要强化目标管理和结果导向，将此项工作开展情况纳入年度工作目标考核内容。（二）加强保障支持。市医保部门要抓好统筹协调，加强对镇村医保工作的业务培训指导，各镇、街道负责镇、村（社区）两级医保经办服务机构的工作经费、人员经费和项目经费，确保服务场所、人员配备、设备采购、网络建设、日常办公、培训学习等方面及时保障到位。（三）加强宣传引导。各地各有关部门要进步加强医保政策宣传，充分利用报纸、电视、网络和新媒体等广泛宣传医保工作，将宣传工作与政策解读、社会监督、举报奖励等结合起来，做到应知尽知，不断提高人民群众的获得感、幸福感、安全感。附件：I.市镇（街道）医保经办服务事项清单2.市村（社区）医保经办服务事项清单附件1.市镇（街道）医保经办服务事项清单序号事项名称服务内容所需材料服务时限备注1城乡居民基本医疗保险参保登记医保业务信息系统参保二；息登记/指导自助办理有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证，低保证、残疾证、重点优扰证等证件）即时办理征缴季集中办理/新生儿参保常态化开展2参保人员参保信息查询医保业务信息系统查询/指导自助查询有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证，低保证、残疾证、重点优即时办理抚证等证件）3城乡居民医保参保信息变更登记申请填报城乡居民参保信息变更表有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证，低保证、残疾证、重点优抚证等证件）限时办理2个工作日4医疗救助受理、审核、上报工作填报医疗救助申请表、采集基本医药费用支付明细表有效身份证件、基本医药费用支付明细表（加盖业务办理章）限时办理5个工作日内上报市医保服务中心5异地就医人员备案引导申请人登录医保公共服务系统自助办理有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证）即时办理6受理基本医疗保险参保人员正面宣传、指导参保对象有针对性有效身份证件；医院收费票据；住5个工作日内完成初涉及意外伤害住院，需提供全套病历医疗费用手工（零星）报销提供申报材料；采集申报材料，完成初审；做好受理情况信息反馈；对未予受理的需说明具体情况及申报材料一次性补正告知院费用汇总清单；出院记录等审后上报市医保服务中心窗资料及简要伤情调查7协助基本医疗保险参保对象门诊慢特病待遇资格申请正面宣传、引导参保对象通过医保公共服务业务系统自助申报慢性病待遇资格有效身份证件；疾病诊断证明；出院记录；门诊病历及其他5个工作日内完成初审后上报市医保服务中心窗口8医保政策咨询宣传服务参与医保主管部门的集中宣传活常态化开展动、发放医保政策宣传单页、日常走访定点医药机构、参保群众等根据相关部门提供的人9协助相关部门动态管理困难群体员基础信息底表，全面了解困难群体动态调整楂况，及时维护参保人员基础信息有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证）常态化开展征缴季开展10参保人员基础信息采集、整理和录入集中宣传，走访服务对象积极宣传居民医保政策，指导参保对象完成有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证）常态化开展参保缴费；开具有效缴费票据并建立缴费台账11协助做好本辖区基层定点医药机构的监管、维护医保基金安全配合市医保目管部门开展对定点医药机构检查、督查等相关工作常态化开展附件2：市村（社区）医保经办服务事项清单序号事项名称服务内容所需材料服务时限备注城乡居医保业务信有效身份征缴季集中办1民基本息系统参保证件（身份即时办理/新生儿参1医疗保信息登记/证/户口本理保常态化开险参保指导白助办/社保卡/展登记理医保电子凭证，低保证、残疾证、重点优抚证等证件）2参保人员参保信息三询医保业务信息系统查询/指导自助查询有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证，低保证、残疾证、重点优抚证等证件）即时办理3城乡居民医保参保信息变更登记申请填报城乡居民参保信息变更表有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证，低保限时办理2个工作日证、残疾证、重点优抚证等证件）4医疗救助受理、审核、上报工作填报医疗救助申请表、采集基本医药费用支付明细表有效身份证件、基本医药费用支付明细表（力口盖业务办理章）限时办理5个工作日内上报镇（街道）医疗救助管理部门5异地就医人员备案引导申请人登录医保公共服务系统自助办理有效身份证件（身份证/户口本/社保卡/医保电子凭证）即时办理6受理基本医疗保险参保人员医疗费正面宣传、指导参保对象有针对性提供申报材料；采集申有效身份证件；医院收费票据；住院费用汇总5个工作日内完成初审后上报镇涉及意外伤害住院，需提供全套病历资料及简要伤情调查用手工（零星）报销报材料，完成初审；做好受理情况信息反馈；对未予受理的需说明具体情况及申报材料一次性补正告知清单;出院记录等（街道）医保经办部门7协助基本医疗保险参保对象门诊慢特病待遇资格申请正面宣传、引导参保对象通过医保公共服务业务系统自助申报慢性病待遇资格有效身份证件；疾病诊断证明；出院记录；门诊病历及其他5个工作日内完成初审后上报镇（街道）医保经办部门8医保政策咨询宣传服务参与医保主管部门的集中宣传活动、发放医常态化开展保政策宣传单页、日常走访参保群众等9协助相关部门动态管理困难群体根据相关部门提供的人员基础信息底表，全面了解困难群体动态调整情况，及时维护参保人员基础信