儿童神经源性膀胱治疗的现状及进展.docx

脊愉和桥脑反射后再作用于排尿及排便器官，它可第原尿控系统兴奋与抑制之间的正常平衡关系，改善排尿功能障碍的两种相反症状急迫性尿失禁和尿潴留，但机制尚不明确。1.ombardi等12探讨发觉SNM在急迫性尿失禁患者中，临床有效率达到80船在尿潴留患者中达到694. 3阴部神经调整采纳神经刺激器通过肛门或外生殖器刺激阴部传入神经以获得对盆底功能障碍有益的效应。Opisso等13探讨表明逼尿肌反射亢进或逼尿肌-括约肌协同失调过度活动患者，对其阴茎或阴蒂背神经刺激治疗可有效抑制逼尿肌不F1.主收缩并增加膀胱容量，探讨中12例患者膀胱容量增加84%,逼尿肌压力下降106%。Farag等14对近30年来相关文献进行系统回顾，认为该治疗方法有效抑制逼尿肌不自主收缩并增加膀胱容量，适用于膈胱过度活动症，而可植入电极的应用对慢性病例更具前景。5. 4盆底肌电刺激目前盆底肌肉电刺激多采纳经阴道或肛门插入电极，以间歇式电流刺激，促进盆底肌肉的反射性收缩。多数文献报道认为效果满足15。5手术治疗5.1原发病的治疗针对病因进行干预在儿童NBSD的治疗意义重大，由于神经管发育缺陷等脊髓栓系相关病变是儿童NBSD最为常见的病因，如脊膜膨出、存能脊膜膨出、脊微脂肪痛、脊髓纵裂、终丝粗大、椎管内皮样囊肿等均具有明确的手术指征，手术的有效性和价值已受到公认16。其意义在于可有效阻断脊髓进行性损害的过程，最大限度地改善和复原方髓和神经的功能，使术后神经症状相对稳定，利于后续的治疗及康旦训练。6. 2体神经-内脏神经反射弧膀胱功能重建人工反射弧理论在一些动物模型中得到证明，也有应用于临床治疗报道。但该手术必需牺牲1根功能正常的下肢运动神经来支配膀胱，势必对下肢正常的运动功能有确定影响，目前尚无大宗病例远期疗效的报道，争议较多，有待进一步探讨17。5.3膀胱尿道功能重建的手术治疗手术治疗具有不行逆性、破坏性等特点，一般只用于保守治疗无效的患儿。在手术治疗前，保守治疗应进行到最大化，因为2/3的患儿可通过保守治疗达到治疗目标1。因此必需严格把握手术指征。鉴于NBSD病变困难性，下尿路功能重建手术并未能改善患儿术后生活质量18,治疗的首要目标应是爱护上尿路功能而非提高控尿实力，因此在选择手术方法之前应与患儿和家长充分沟通，将治疗期望值限制在合理的范围以内。目前应用较多的术式主要有以下几种：膀胱犷大术，适用于遇尿肌反射亢进以及高张力性膀胱、挛缩膀胱的患儿。包括膀胱自体扩大术、输尿管膀胱犷大术、回结肠膈胱扩大术、胃膀胱扩大术等。大量文献报道此种方种是保守治疗无效的、小容量、低顺应性膀胱的志向选择。尽管膀胱扩大术仍存在一些缺陷，如电解质系乱、尿路结石、膀胱搂等，但也有学者将之作为治疗反射亢进型NBSD的金标准19o膀胱颈悬吊术主要通过手术上提膀胱颈的位置，增加膀胱出口阻力，削减尿失禁。儿童多应用锥状肌或腹直肌膀胱颈悬吊术。文献报道此种疗法控尿率良好，男性胜利率达76蛤女性达70%20o该手术已成为许多外科医师治疗多种膀胱出口关闭不全的选择，但对要求疗效持续几十年的儿童其结果仍有待视察。人工尿道括约肌植入术是获得控尿、不引起梗阻的唯一方法，但装置价格较贵，且需定期调换，并发症和再手术率约30%,对于儿童患者并非首选。其他如膀胱颈重建术、膀胱颈切开术、括约肌切开术等，因效果不准确，并发症多，临床上已很少运用。6展望近年来，组织工程的探讨取得了巨大的进步。一些组织结构及表型与正常膀胱相像的组织工程膈胱和尿道已被胜利培育，并用于临床的试验21。干细胞移植是脊髓损伤治疗的热点之一，一些探讨结果已显示出其良好的前景22.目前神经干细胞移植方式也从单纯移植转为对生长因子和细胞因子的探讨，诱导神经干细胞定向分化以促进神经自我修复，细胞移植与组织工程结合，以及用神经干细胞作为基因载体，携带治疗作用的目的基因进行移植，从而达到细胞替代和基因治疗的双重作用23。随着组织工程、干细胞移植和神经再生技术的不断深化和完善，病变的脐胱及尿道将可能被合理地修夏和替代，脊髓及神经病变也有望被修复，NBSD的治愈有望成为现实。参考文献1FrimbergerD,ChengE,KroppBP.Thecurrentmanagementoftheneurogenicb1.adderinchi1.drenwithspinabifidaJ.PcdiatrC1.inNorthm,2012,59(4)：757-767.2GuysJM,HeryG,HaddadM,eta1.Neurogenicb1.adderinchiIdren：basicprincip1.es,newtherapeutictrendsJ.ScandJSurg,2011,100(4)：256-263.3VerpoortenC,BuyseGM.Theneurogenicb1.adder：medica1.treatmentJ.PediatrNephro1.,2008.23(5)：717-725.4BevanC,BuntsmaD,Stock,eta1.Assessingb1.addervo1.umesinyoungchi1.drenpriortoinstrumentation：accuracyofanautomatedu1.trasounddevicecomparedtorea1.-timeu1.trasoundJ.cadEmergMed,2011,18(8)：816-821.5常保东，王继成，张力，等.肺胱功能训练对神经源性膀胱排尿障碍的疗效视察J.中国好用神经疾病杂志，201b14(19)：83-84.6F1.ynnMK,AmundsenC1.,PerevichM,eta1.Outcomeofarandomized»doub1.e-b1.ind,p1.acebocontro1.1.edtria1.ofbotu1.inumtoxinforrefractoryoveractiveb1.adderJ.JUro1.2009,181(6)：2608-2615.7RomeroRM,RivasS,Parente.eta1.Injectionofbotu1.inumtoxin(BTX-A)inchi1.drenwithb1.adderdysfunctionduetodetrusoroveractivityJ.ActasUro1.Esp,2011,35(2)：89-92.8KirchinV,PageT,KeeganPE,eta1.Urcthra1.injectiontherapyforurinaryincontinenceinwomenJ.CochraneDatabaseSystRev,2012,15(2)：CD003881.9G1.adhG»MattssonS»1.indstromS»eta1.Intravesica1.e1.ectrica1.stimu1.ationinthetreatmentofmicturitiondysfunctioninchiIdrenJ.Neurouro1.Urodyn,2003,22(3)：233-242.10HagcrtyJA,RichardsI,Kap1.anWE,eta1.Intravesica1.e1.ectrotherapyforneurogenicb1.adderdysfunction：a22-yearexperienceJ.JUro1.2007,178(4)：1680-1683.11KutzenbergerJ.Surgica1.therapyofneurogenicdetrusoroveractivity(hyperref1.exia)inparap1.egicpatientsbysacra1.deafferentationandimp1.antdrivenmicturitionbysacra1.anteriorrootstimu1.ation：methods>indications,resu1.ts,comp1ications.andfutureprospectsJ.ctaNeurochirSupp1.,2007,97(1)：333-339.121.ombardiG,De1.Popo1.oG»Cecconi1.F,eta1.C1.inica1.outcomeofsacra1.neuromodu1.ationinincomp1.etespina1.cord-injuredpatientssufferingfromneurogenic1.owerurinarytractsymptomsJ.Spina1.Cord,2009,47(6)：486-491.13OpissoE,Borau,RijkhoffNJ.Urethra1.sphincterEMG-contro1.1.eddorsa1.peni1.e/c1.itora1.nervestimu1.ationtotreatneurogenicdetrusoroveractivityJ.JNeura1.Eng.2011>8(3)：036001.14FaragFF,MartensFM,RijkhoffNJ,eta1.Dorsa1.genita1.nervestimu1.ationinpatientswithdetrusoroveractivity:asystematicreviewJ.CurrUro1.Rep»2012»13(5)：385-388.15毕霞，王雪强，孙丹，等.盆底肌电刺激治疗脊髓损伤后神经源性肺胱的疗效视察J.中国康第医学杂志，2011,26(3)：206-209.16HovingEW,HaitsmaE»OudeOphuisCM»eta1.Theva1.ueofintraoperativeneurophysio1ogica1monitoringintetheredcordsurgeryJ.Chi1.dsNervSyst»2011,27(9)：14451452.17PetersKM,Gird1.erB,TurzcwskiC,eta1.Outcomesof1.umbartosacra1.nervereroutingforspinabifidaJ.Journa1.ofUro1.ogy.2010»184(2)：702-707.18MacNei1.yE,JafariS,ScottH,eta1.Hea1.thre1.atedqua1.ityof1ifeinpatientswithspinabifida：aprospectiveassessmentbeforeandafterIoWCrurinarytractreconstructionJ.JUro1.,2009.182(4)：1984-1992.19GurocakS,NuiningaJ,UreI,eta1.B1.adderaugmentation：revicwofthe1iteratureandrecentadvancesJ.IndianJUro1.,2007,23(4)：452-457.20ChrzanR,DikP,K1.ijnAJ,eta1.S1.ingsuspensionoftheb1.adderneckforpediatricurinaryincontinenceJ.JPcdiat