D2胃癌根治术步骤.docx

D2胃癌根治术步I1.一、胃癌的淋巴站分组.N0.1-贲门右淋巴结.N0.2货门左淋巴结.N0.3一胃小弯淋巴结.No.4sa-H妞血管淋巴结，N0.4sb-"四厥左血管淋巴结。N0.4d一胃网腹彳i1.1.1.管淋巴结.N0.5瞅门上淋巴结.No.6幽门下淋巴结。N0.7一同左动脉淋巴结.NO.8a一咫总动脓掠淋巴结.NO.8p一肝总动脓后淋巴结.N0.9一段腔干淋巴结，NO.10-牌门淋巴结，N0.11p-睥动脓近瑞淋巴结.NO.I1.d一牌动脓远端淋巴结.N0.12a肝I：带胸韧带内沿肝动脓淋巴结，N0.12b一肝十二指顺网带内沿朋管淋巴结。N0.12p一肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结.N0.13一枝头后淋巴姑.N0.14v一明系膜上涉肽淋巴姑，N0.14a一胸系服上动脓淋巴结.N0.15一结股中血管淋巴结.N0.16a1.-主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2一圾腔干上缴至左竹栉脓卜续之间腹主动周国脉淋巴结,N0.16b1.-左肾殍脓下缘至.肠系股卜动脉上线之间版匕动脉周恸淋巴结，NO.16b2-肠系股下动脓上缘至物K动脉分XZfoJIJV主动脉周阳淋巴结.N0.17枝头前淋巴结.N0.18一胰腺下缘淋巴结，N0.19一瞄下淋巴结N0.20一后肌食管裂孔淋巴结.N。.IIO-5胸部箧首旁淋巴姑。N0.111-膈上淋巴结。N0.112一中以疆后淋巴结以近日本刊照研究会刚发&于新英格兰医学朵花上的研究结果,不主张行N0.16组淋巴结满扫，因为不增加生存率,反而并发症及术中出血和手术时间延长.二、痛肿位与淋巴站分站的关系1.MU/MU1.M1.U/UM1.1.D/1.1.M/M/M1.MU/UMUE+NO.112111N0.21M311NO.3I1.1.1.1.N0.4sa1M311NO.4sb13111NO.4d11112NO.511113NO.611113NO.722222NO.8a22222NO.8p33333NO.922222NO.102M322NO.I1.p22222NO.Hd2M322NO.12a22223NO.12b,p33333NO.13333MMNO.14v2233MNO.14aMMMMMNO.15MMMMMNO.16a1MMMMMNO.16a2,b1.33333NO.16b2MMMMMNO.17MMMMMNO.18MMMMMNO.193MM332NO.203MM331NO.110MMMMM3NO.111MMMMM3NO.112MMMMM31.一书下部.M-FJ中部，U-白上部.D-十二指肠，E一食管.M-远处转移.E+.食管使润扇淋巴结正新分站.肿痛原发部位以及侵润就位网描述.如1.D农示肿筋在用卜部浸润二指明：IM一表水肿墙在目下部浸涧至日中部，三、以下以远病根治介始具体步鼻.手术步骤：1 .游离大网膜和横结肠系膜前叶，切断图网膜左动豚2 .根部f扎日网膜布静脓和动肽，清扫幽门下淋巴脂肪殂然3 .法打出门上淋巴厢防如纵,结扎胃右动脉,4 .横断十二指明.5 .清扫肝十二指肠初带,肝总动脓，FI左动脓，腹腔干，脾动踪，的扎用左动脓.6 .断比7 .消化道成建.具体步骅：1、切门：上腹需正中切门，上起剑突,卜绕筋左侧达脐卜,2-3cm必要时可切除剑突，以利威露,进城后探杳，由远及进的原则探杳，血点是肝脏、腹蟆、盆腔、隔系模上血管根部及吸上动脓周阳淋巴结.如果以上该处白明显转移肿大淋巴结则放弃D2淋巴结清川,改为姑息性切除.2、游掰大网膜及横结眼系膜前叶；为了手术过程中不畏伤肿脏，则在游掰大网蟆的用一块湿纱布里放在牌跳后方.整起脾脏,使其移向腹腔中部，并向上部抬起,第一助手用海妙布向下牵拉并展开横结肠.第二助予向上牵拉并展开大网股.分别自结肠肝曲和结肠算曲开始向都肠中佛，沿横结肠用电力面断大网膜及横结肠系膜面叶.因为结肠中部的大网税及横结肠系膜前叶最堆游离，必要时可切除脾结肠韧带，美国MayoC1.ink:和M.D.AndersonCancerCenter的当家认为横结肠系胶前叶1.j腺包狼切除没有临床意义.他仃一般不切除.美国Memona1.SIOarVKetteringCanCerCenter的专家则追寻日本侬法.行横结肠系膜前叶及横腺包蟆的切除.3、甑着横结肠系统前叶向上游感，到胰腺下缀时，在睥脏下极胛动脉分出口网膜互动脓处结扎、切断胃网及左血管,清扫N04sb淋巴结“左方便响上游离横结肠系眼前叶过程中找刎副石结肠静,瞅（也称上右结肠肿脓）和司结的共同IrHen1.e干）.沿同结胸共同干找到中结随静味和肠系膜上静脉,清除肠系膜上静融周阳淋巴脂肪组织N0.14v）,沿月结肠共十寻找到口陷厥玄静脓的起始部，在根部站扎、切断丹网膜右岸脉,在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处的肤奉技容易撕裂出血，且止血困难,如果占目楙夹止曲容易损伤肠系股上静脉.如果此处出苗一般需要结扎向结肠共干止血：如果损伤T3脓,则不要慌乱IH夹止血，否则静脉裂口越来越大,应当保持M仰，用纱布轻轻压迫血管后，不要用力也迫，否则静脓撕裂越来理人，同时，此处的舲脓如果断裂，则容与缩入胰服内,使止血更加困难。此时,不饕惊慌.压迫后,充分KOCher方法游离十二指胸和盼头.然后左手置入胰头后,用于指压迫出血点,吸尽出爪,看清静脉褰口.用7个。或8个。的无创伤血针缝针、缝畿缝合静脓的裂口，然后放开左手握住的腴头，使其在自然位置,然后轻轻结扎缝线，多能止血，横结炀系膜照叶在腕眼下缘与胰滕包膜延续，进一步口桢眼卜绿向胰腺上探.自朝腺中部向十二指肠游离QK朦包膜.直到发现"十二指肠动脓，孑该动脉向下则找到现同忤股行动脓（该动身:足力十二指胸动脓的末潴分支）.在根部结扎、切断为网眼右动脉，清扫N0.6淋巴结.4、口网膜行动脓切断后，目和大网题进一步向上牵拉，同时轻轻向下向后牵压脱狼，沿刊I-二指顺动队向上追踪,找到肝总动脉和肝同有动脉。然后助手把百和大网膜向下牵位,使小网膜'食管裂空周围装服及肝十二指胸韧带紧张展开,门货门右（M开始切开小网股向右向卜沿肝十二指肠韧带胆检左M切开副带妆媵到十一指肠母部上缘，该处在十二指肠球都有发白Wr二指肠动脉的卜二指肠上动脉，要仔细结扎、切断，否则不注点这些小动肽，容易投伤出血，在切开小网胶的过程中注意行行走于小网联的变异起源的肝左动脉，耍注慈尽W保护力球郃开始消除肝十二折肠韧带淋巴脂昉组织.主要清除肝功脓周阳组织.首先找到同右动脓（多数起始于打十二指肠动脓或肝固有动脓,在根部给扎、切断,清扫N0.5淋巴纳，清扫N0.12a淋巴结，自下而上、自右向左清扫,上端到近肝门处.清扫过程中刖血管牵引带烧过肝固有动脉并向右向上牵拉,这样以利于清扫.5,游离结扎、切断胰头于十二指肠之间小的血管，脂肪组织,充分游离十二指脯.用关闭得或Koeher钳切断、关闭十二指肠.6、肝总动脓淋巴结清扫（No.8）；把门向左上方牵拉，用泡的纱布下位胰腺，使腕腺上绿与肝总动脉之间的如想紫张.自肝Ia有动膝处开始向左清扫.由于肝总动脉与胰腺上缘之间彳W'的血管,同时执饰睽取容易出现植漏.该处清招时要仔细结扎.用加管牵引带烧过肝总动脉并牵开，仔细清扫淋巴脂肪组织，在向左侧清扫过程中遇到i左龄脓,则在胃左静脓进入脾舲脉或门怖脉处，纳扎、切断日左静肽，7,湖腹腔干及胃左动脓闷雨淋巴结(NO.9,NO7)：上述汨醐离的淋巴脂肪组织卜小进步向左上方辛拉.敢主动脓行他的后腹根向中我切开，显露石他膈肌角,清除题腔干右侧前面的神经淋巴脂肪级织，同时消除H左动脓行俯淋巴脂肪抗织，同样方法清除厩腔干左蚓及脾动脉近端的神经淋巴而昉加织.消除胃左动脉左偏淋巴脂肪组织，在根部结扎、切断用左动脓.段腔干与肠系腰上动歌之间甩仃里实的神经从.不能把该处的神经从消除干挣.否则术后腹汨、楼胀等，生活质量卜降.8、清扫弹动脉周困淋巴站(NOJ1.p):由于脚动脓遇曲，且部分包覆在胰腺组织内,且脾动脉下就行走我脾岸脉,在清扫时不要损伤脚动脉.腱际脓和斯腺组织，进一立把罚向左上方期起.用纱布向下向后牵JK腆照.脾动脉近谕用加管牵引带提起.清扫淋巴断肪组织.遇到门后动脉要法扎、切断.般清扫脾动味近端,不必清扫脾动脓全程.在清扫肝固有动脉、肝总动脓、肿动肽的过程中均应该打开动脓血管箱清扫。如果用1.igaSUre清扫则更好,用超声刀也混好,他用血管钳、电刀、剪刀也可.9,清扫贲11右及小弯1淋巴/(N0.1,N0.3)：把将向下向右牵拉,用左角中自W肌食管处向N清扫，苜先清扫食管与自小学恻的壁淋巴脂肪笆织，向卜.至Fi预定切除设，I可样方法消除食管、丹小弯他后壁淋巴脂肪组织到“预定切除线，在清扫货门食管周围时切断迷走神经后干。10、断同：一般切除自的2/3或4/5.侬小弯侧在即同食管交界下2cm.大弯侧在即嬷肿至少5cm.般多在牌卜极水平.如准备行Bi1.1.rothI吻合，期大弯侧留4cm-5cm与十：指题吻合,如准爸行BiIirOthn吻合，则夫邀他留6cm-8cm与空肠吻合，断FJ可用关闭器或KoCher钳切断,手工般合.11.吻合：多行BiI1.rothI1.吻合.结肠葡吻合.有的行BiIIrOth1.吻合,有的行RoUX-enY嘶台.一般是空肠近端对口大弯的顺蠕动吻合，输入段长度不要太长，使吻合后输入段空肠无张力、无扭曲，同时输入段空炀不要压迫横结肠,结照前多为ISem20cm,不要超过20cm,过长的输入隼容易出现内疝,如输入段不长,那么即使不缱合空肠系膜与横结肠系膜之间的空喙也无妨,很少发生内疝：可行两层吻合或单层吻合.单层缝合,触针间距一般3mm-5mm.边距约5mm,灯管可放入输入段或输出段空版或放入门内，般多无差别.可行Gambee法一层缝介,注意"危险三角”的V针包埋加强缝合目前对于同拈眼下止血,有不同的止血方法,传统的用30丝线缝孔止血，现在多用电段进行粘股下血管止机.术后处理：早期术后活动.术后给予补液、电解质等，般可给予利尿剂,利于恢复，问时液少心肺并发症，用管多在术后23天，肛门排气后拔除，给下清流版饮食，逐期过渡到术后每天6次的少长饮食，注意吻合UiW的发半.，同时注意是否有淋巴谕.如果术后出现不能胱程的发热、心率增快、肠麻痹等,则行Cr检代.以发现是否腹腔有积液或脓肿.如果彳明显的吻介口漏或腹腔积液或脓肿.则最好在CT或B超引导卜经皮穿期血管引流.内容总结(I)D2胃癌根治术步骤一、目疵的淋巴结分组(2)用关闭器或KOCher钳切断、关闭十二指肠(3)10、断胃：一般切除胃的2/3或4/5(4)单层缝合,缝针间跑一般3mm5mm,边距约5mm(5)给予清流质饮食，逐渐过渡到术后每天6次的少餐饮食