急诊科病历-文书模板.docx

急诊科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊时间：具体年月日时分二、主诉简洁描述患者主要不适症状，如“胸痛半小时”"腹痛伴呕吐1小时”等。三、现病史1.起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因、急缓程度。例如："半小时前，在活动后突然出现胸痛，无明显诱因J2.主要症状特点：胸痛：部位（具体位置，如心前区、胸骨后等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等程度（轻度、中度、重度持续时间、放射部位。"胸痛为压榨性，位于心前区,程度较重，持续约15分钟，向左肩背部放射。"腹痛：部位（上腹部、下腹部、脐周等性质（绞痛、胀痛、隐痛等X程度、发作频率、与进食或排便的关系。"腹痛为阵发性绞痛，位于上腹部，程度中等，发作频繁，与进食无关呕吐：呕吐物的性质（食物、胃液、胆汁等）、量的多少、呕吐的频率。“呕吐物为胃内容物，量约200毫升，呕吐3次J3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新的症状。如："胸痛逐渐缓解，但仍有胸闷感，腹痛无明显变化J4 .伴随症状：是否有发热、寒战、头晕、黑朦、呼吸困难、心悸等伴随症状。例如："伴有轻度头晕，无发热、寒战、黑朦、呼吸困难、心悸等症状。"5 .诊疗经过：患者在来急诊科之前是否进行过任何处理，如自行服药、在其他地方就诊等。"未进行任何处理，直接来急诊科就诊J四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如："既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病、脑血管疾病史。无肝炎、结核等传染病史。2年前曾因阑尾炎行阑尾切除术,无穷史、输血史J3 .药物过敏史：对何种药物过敏。如："对青霉素过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如："吸烟20年,每天约10支；饮酒15年，每天约50m1.白酒。”2 .职业史：职业性质,有无接触有害物质。如：”从事办公室工作，无特殊有害物质接触史J3 .近期活动：有无剧烈运动、长途旅行、精神刺激等情况。"近期无剧烈运动、长途旅行和精神刺激J六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如："家族中无心脏病、脑血管疾病患者J2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史J七、体格检查1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良，营养良好/中等"F良，神志清楚/模糊，精神状态紧张/萎靡/正常。2 .皮肤黏膜：颜色正常庵白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇无发绢，咽部无充血,扁桃体无肿大。4 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。5 .胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm,无震颤及心包摩擦感。6 .心脏检查：心率、心律、心音、杂音等。"心率具体次数次/分心'律齐心音有力各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音7 .腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常/亢三/痫以8 .脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，无关节红肿、畸形。双下肢无水肿。八、辅助检直1 .实验室检杳：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。生化检杳：肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶等。凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。2 .心电图：描述心电图表现。3 .影像学检直：如胸部X线、CT、腹部超声等（根据病情需要进行I九、初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。如"冠心病，急性心肌梗死？""急性胃肠炎”等。十、处理措施1 .紧急处理：针对危及生命的症状进行紧急处理，如吸氧、建立静脉通道、心电监护等。2 .药物治疗：根据初步诊断给予相应的药物治疗，如止痛、降压、抗心律失常等。3 .进一步检直：明确诊断所需的进一步检有项目，如冠状动脉造影、胃镜等。4 .病情告知：向患者及家属告知病情的严重性和可能的发展趋势，取得其理解和配合。十一、留观或转诊根据患者的病情决定是否留观或转诊至相关科室进一步治疗。医生签名：医生姓名记录时间：具体年月日时分