儿科病历-文书模板.docx

儿科病历-文书模板一、基本信息姓名：患儿姓名性别：患儿性别年龄：具体年龄，如X岁X月民族：民族出生地：出生地家长姓名：家长姓名联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉用简洁的语言描述患儿主要症状及持续时间,如“发热3天”"咳嗽1周"等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如："3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5oC,2 .主要症状特点：发热：体温变化情况（最高体温、发热规律等）、伴随症状（如寒战、皮疹等发热呈持续性，无明显寒战，无皮疹。"咳嗽：性质（干咳、湿咳程度、频率、时间规律（白天重;夜间重等工"咳嗽为阵发性干咳，夜间加重，每天约咳嗽10余次腹泻：大便次数、性状（水样便、黏液便等）、有无腹痛等。"腹泻每天56次，为黄色水样便，无腹痛J3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如："近两天来发热持续不退，咳嗽加重，伴有喘息。"4 .伴随症状：是否有呕吐、腹痛、抽搐、皮疹等伴随症状。例如："伴有轻度呕吐，无腹痛、抽搐、皮疹等症状J5 .诊疗经过：患儿就诊前的检查、治疗情况。如："自行服用退烧药（具体药物名称），体温可暂时下降，但很快又升高。曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体药物名称）治疗2天，效果不佳。"四、既往史1 .出生史：包括胎龄、分娩方式、出生体重、有无窒息等。"足月顺产，出生体重3.5kg,无窒息史J2 .喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，添加辅食情况。"母乳喂养至6个月，后逐渐添加辅食3 .预防接种史:按计划接种疫苗情况J按时接种各类疫苗，无漏种J4 .既往疾病史：有无先天性疾病、传染病史、手术史等。"既往体健，无先天性疾病、传染病史及手术史J五、个人史1 .生活习惯：睡眠情况、活动情况等。"睡眠良好，活动正堂市O2 .饮食习惯：饮食偏好、有无挑食等。”饮食均衡，无挑食。"3 .生长发育史：身高、体重增长情况。"身高、体重增长在正常范围内J六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如："家族中无类似疾病患者2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史。"3 .父母健康状况：有无传染病、慢性疾病等。”父母身体健康，无传染病及慢性疾病J七、体格检杳1 .一般情况：体温具体温度】,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，体重具体数值kg,身高具体数值cm.发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/TS/差。2 .皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4 .头部及五官：头颅无畸形，前卤门是否闭合（未闭者描述大小），眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发组，咽部无充血，扁桃体无肿大。5 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6 .胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。如有异常，详细描述异常呼吸音的部位、性质及范围。“双肺可闻及散在哮鸣音7 .心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm,无震颤及心包摩擦感，心率具体次数次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8 .腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。9 .脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，无关节红肿、畸形。10 .神经系统：生理反射存在,病理反射未引出。八、辅助检直1.实验室检杳：血常规：白细胞计数具体数值X1O571.,中性粒细胞百分比具体数值%,淋巴细胞百分比具体数值%,红细胞计数具体数值x1.O】2/1.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值XIOV1.血生化：肝肾功能、电解质等指标。病原学检查:如病毒抗体检测、细菌培养等（如有必要工2.影像朝佥查：胸部X线/CT（如有必要）：描述肺部病变情况。腹部超声（如有必要）：检查肝、胆、脾、胰等脏器情况。九、诊断1 .初步诊断：具体疾病名称，如支气管肺炎、急性上呼吸道感染等。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如："与支原体肺炎鉴别，支原体肺炎多表现为刺激性咳嗽，肺部体征相对较轻，血清支原体抗体阳性有助于鉴别。”十、治疗方案1 .一般治疗：休息、清淡饮食、保持室内空气流通等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：”给予布洛芬混悬液退热，体温超过38.5。C时服用。头抱克洛颗粒，每次25mg,每日三次，口服，抗感染治疗3 .其他治疗：如雾化吸入、吸氧等（如有必要1H"一、随访计划1.随访时间：具体时间间隔，如1周后复诊。2.随访内容：观察症状变化、复直相关检杳等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日